0571-22931819
2016廣州市職工生育保險醫(yī)療待遇申請表
| 參保人姓名 | 參保單位 | |||
| 個人電腦號 | 單位社保號 | |||
| 未就業(yè)配偶姓名 | 單位經(jīng)辦人 | |||
| 配偶身份證號碼 | 經(jīng)辦人聯(lián)系電話 | |||
| 參保人聯(lián)系電話 | 所在區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu) | |||
| 申 請 理 由（在相應(yīng)欄目□上打√） | ||||
| □ 急診在非選定醫(yī)院就醫(yī) | □ 經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī) | |||
| □ 繳費滿1年未辦就醫(yī)確認手續(xù) | □ 繳費滿1年未按規(guī)定就醫(yī) | |||
| □ 生育或?qū)嵤┯嬌中g(shù)時繳費未滿1年現(xiàn)滿1年 | □ 其他符合規(guī)定就醫(yī) | |||
| 就 醫(yī) 醫(yī) 院 | 醫(yī) 院 等 級 | |||
| 醫(yī) 療 總 費 用 | 萬 仟 佰 拾 元 角 分 | |||
| 申請更改待遇支付方式（請在申請支付的方式上“√”，并按要求準(zhǔn)確填寫相應(yīng)內(nèi)容） | □申請對個人支付 | 銀行帳號 | ||
| 開戶名稱 | ||||
| 開戶銀行 | ||||
| □申請對單位支付 | 撥付單位社保號 | |||
| 撥付單位名稱 | ||||
| 申請更改支付方式事由 | 單位確認 (蓋章) | 年 月 日 | ||
| 以 下 由 醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機 構(gòu) 填 寫 | ||||
| 受 理 號 | 經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)章 | 年 月 日 | ||
| 受 理 人 | ||||
| 對申請更改支付方式審批意見 | 審核人： 負責(zé)人： 年 月 日 | |||
| 更改支付方式 應(yīng)支付金額 | 結(jié)算經(jīng)辦人 | |||
注：
1.此表由參保單位或參保人填寫，經(jīng)參保單位確認。
2.生育醫(yī)療待遇原則上支付至參保人所在單位，如遇單位帳戶凍結(jié)、單位無對公帳戶或參保人更換單位等需更改支付方式的，填寫申請更改待遇支付方式相應(yīng)欄目內(nèi)容及事由。申請對單位支付的，支付到原參保單位的社保帳戶。申請對個人支付的，可支付到參保人(遺屬)或參保單位的法定代表人個人銀行結(jié)算賬戶。
