下面中國社保網(wǎng)小編DL為大家收集了廣州市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請表,供大家參考下載!

廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請表

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注：

1.此表由參保人填寫(選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份)，經(jīng)參保單位確認(rèn)。

2.選擇異地就醫(yī)的，申請生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷前須由異地醫(yī)院填寫相關(guān)欄目。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理后，單位經(jīng)辦人(代辦人)簽名確認(rèn)簽收：______

拓展閱讀

2016廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證如何辦理?

部門名稱：

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局

事項(xiàng)名稱：

參保人員生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)及發(fā)放生育保險(xiǎn)就醫(yī)憑證

服務(wù)對象：

廣州市生育保險(xiǎn)參保單位、參保人(含可享受生育醫(yī)療待遇的失業(yè)人員、退休人員和未就業(yè)配偶)

辦理?xiàng)l件：

1.參保人參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)累計(jì)滿1年的;

2.妊娠滿12周后至分娩前辦理，或符合生育政策因特殊原因計(jì)劃內(nèi)終止妊娠的，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理(不需滿12周)。

辦理程序：

一、在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：

1.參保人(除外未就業(yè)配偶)在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢及分娩或計(jì)劃內(nèi)終止妊娠的，由參保人攜帶相關(guān)資料到選定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理;

2.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理并審核相關(guān)資料，在信息系統(tǒng)錄入申辦信息;

3.廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過參保人申辦信息;

4.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印并發(fā)放《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》，作為參保人的就醫(yī)憑證;

5.參保人在《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請表》簽名確認(rèn)。

二、在廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：

1.參保人在異地產(chǎn)檢和(或)分娩的以及未就業(yè)配偶申辦的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶相關(guān)資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理;

2.廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并審核相關(guān)資料后，符合條件的，即時(shí)給予辦理，選擇本市就醫(yī)的發(fā)放《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》作為參保人的就醫(yī)憑證;

3.單位經(jīng)辦人(代辦人)在《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請表》簽名確認(rèn)。