無憂保失業(yè)保險(xiǎn)早報(bào)：整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)破解發(fā)展難題

：作為陜西省唯一一家市級(jí)5項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，你們承擔(dān)著西安市城鎮(zhèn)職工和居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并且5項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，這就給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了更高的要求。請(qǐng)問，你們是如何實(shí)現(xiàn)五險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦管理的？

佟曉霞：自實(shí)施社保制度以來，我市一直采取多險(xiǎn)種分散經(jīng)辦，存在著運(yùn)行成本高、基金管理風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、服務(wù)效能提升慢等問題，致使社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的發(fā)展態(tài)勢(shì)與構(gòu)建和諧社會(huì)、加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民社保體系的需要逐漸背離。

基于此，西安市委、市政府經(jīng)過多方調(diào)研，充分論證，統(tǒng)籌權(quán)衡，于2014年7月，在合并5個(gè)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，組建了西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心，為我市社保經(jīng)辦管理服務(wù)一體化建設(shè)提供了堅(jiān)實(shí)的組織保障。目前，我們服務(wù)全市的參保單位2.5萬家、參保人員1351萬人。

：對(duì)參保單位和參保人員來說，整合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不僅節(jié)省了辦事時(shí)間，而且避免了在5個(gè)部門間跑路。對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，為參保單位和參保人員提供方便快捷的服務(wù)，才是改革的目的。在這方面你們做了哪些探討？

佟曉霞：我們抓住機(jī)構(gòu)整合的有利契機(jī)，對(duì)以前分散的經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行梳理優(yōu)化。一是將原來按險(xiǎn)種獨(dú)立經(jīng)辦的業(yè)務(wù)，調(diào)整為按經(jīng)辦環(huán)節(jié)劃分，以參保征繳、待遇結(jié)算、基金核算為節(jié)點(diǎn)，建立以基金流向?yàn)橹骶€、以監(jiān)督管理為重點(diǎn)的雙線并行經(jīng)辦流程。二是在業(yè)務(wù)調(diào)整過程中，我們強(qiáng)化稽核和內(nèi)控職能，完善了風(fēng)險(xiǎn)防控體系，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。三是強(qiáng)化服務(wù)職能，加強(qiáng)綜合柜員制、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，將社保經(jīng)辦由管理為主向服務(wù)至上轉(zhuǎn)變，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督三位一體的工作機(jī)制。

另外，我們對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，實(shí)行統(tǒng)一登記、統(tǒng)一變更、統(tǒng)一基數(shù)、統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一稽核、統(tǒng)一結(jié)算五險(xiǎn)合一經(jīng)辦模式。同時(shí)，我們加強(qiáng)一體化管理，發(fā)揮大險(xiǎn)種的影響力和帶動(dòng)作用，采取捆綁征繳模式，提高了各險(xiǎn)種基金的征繳力度。

以上措施，突顯了4個(gè)有利于改革成效。即有利于各類資源的優(yōu)化配置；有利于統(tǒng)一經(jīng)辦流程，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平；有利于信息共享、精確管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員管理一生、記錄一生、保障一生、服務(wù)一生的目標(biāo)；有利于加強(qiáng)基金監(jiān)管，確?；鸢踩\(yùn)行。

醫(yī)保監(jiān)督聯(lián)動(dòng)完善一體化機(jī)制

：在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)服務(wù)一體化管理中，你們?nèi)绾尉o扣醫(yī)療監(jiān)督這一環(huán)節(jié)，加強(qiáng)事前、事中和事后監(jiān)管？如何以信息化、標(biāo)準(zhǔn)化為抓手，發(fā)揮服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療監(jiān)督、智能審核、付費(fèi)方式等監(jiān)督作用，提升管控效能？

佟曉霞：首先，我們整合了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，細(xì)化了條款，強(qiáng)化了服務(wù)協(xié)議的剛性約束。社保中心成立后，我們規(guī)范了全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理工作，將原來職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別管理的綜合服務(wù)協(xié)議、單病種協(xié)議、門診統(tǒng)籌協(xié)議，以及離休人員保障協(xié)議等進(jìn)行整合，完善了工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的協(xié)議管理，構(gòu)建了協(xié)議體系完備、協(xié)議條款規(guī)范、協(xié)議主體統(tǒng)一、協(xié)議實(shí)施同步、協(xié)議執(zhí)行剛性的管理體系，提升了協(xié)議管理的一體化水平和管控效能，減少了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因開展多項(xiàng)工作而簽訂多份協(xié)議的煩瑣手續(xù)。

其次，我們強(qiáng)化了醫(yī)療監(jiān)督，實(shí)行動(dòng)態(tài)巡查、區(qū)縣聯(lián)動(dòng)。為加強(qiáng)對(duì)兩定點(diǎn)單位服務(wù)行為的有效管控，我們建立了市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭、區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)的巡查機(jī)制，對(duì)所有兩定點(diǎn)單位進(jìn)行全覆蓋、無死角地日常巡查，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)通報(bào)，并且要求限期整改，防止醫(yī)保基金被濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，我們依托信息平臺(tái)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制了不合理費(fèi)用支出。從2012年起，我們開展了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，建立了藥品對(duì)照、病種關(guān)聯(lián)、耗材和項(xiàng)目對(duì)照等規(guī)則，建立了藥品庫、病種目錄庫和耗材庫，實(shí)現(xiàn)了全市一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、一把尺子，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制了不合理費(fèi)用支出，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，方便了參保人員就醫(yī)。

拓展實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)現(xiàn)智能審核

：實(shí)施五險(xiǎn)統(tǒng)一管理，必須有強(qiáng)大的信息系統(tǒng)做支撐，才能為參保單位、參保人員提供參保繳費(fèi)、及時(shí)結(jié)算、及時(shí)支付待遇等服務(wù)。在這些方面你們做了哪些創(chuàng)新？

佟曉霞：自2014年以來，我們?cè)谕卣贯t(yī)保聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，又啟動(dòng)了生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算工作。同時(shí)，我們按照資源整合、管理集約、服務(wù)優(yōu)化的思路，依托醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，采取項(xiàng)目加載、統(tǒng)一接口、一體管理的方式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)工作的同開發(fā)、同對(duì)接、同結(jié)算、同監(jiān)管，為3項(xiàng)保險(xiǎn)深度融合、提高信息化能力，提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

2015年下半年，我們開展了醫(yī)療費(fèi)用智能審核工作，開發(fā)了智能審核系統(tǒng)，制定了22條審核規(guī)則，其中包括：違規(guī)規(guī)則6條、可疑規(guī)則16條。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，提高了審核效率和準(zhǔn)確率，減少了審核過程中人為因素的影響，降低了基金支付風(fēng)險(xiǎn)。另外，我們將建立覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保智能監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，管好用好參保人員的救命錢。

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