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浙民福〔2016〕45號

各市民政局、老齡辦：

為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的部署，深化完善社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險的重要補充作用，降低社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)運營風險，根據(jù)國家有關(guān)文件和《浙江省社會養(yǎng)老服務(wù)促進條例》、《浙江省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》（浙政發(fā)〔2014〕13號）精神，決定在我省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展綜合保險試點工作，并制訂了《浙江省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險試點方案》（以下簡稱《方案》）。現(xiàn)發(fā)給你們，請認真做好各項組織工作。

一、統(tǒng)一思想，認真組織

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險是省委、省政府為民辦實事工程，各地要統(tǒng)一思想，提高認識。各級民政部門要積極支持社區(qū)參與居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)保險工作，與承辦保險公司建立聯(lián)系、溝通機制，協(xié)助做好保險產(chǎn)品的宣傳推廣。

二、大力宣傳，營造氛圍

各地要充分發(fā)揮新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)、信息公示欄、宣傳資料等載體作用，采取多種形式，廣泛宣傳社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)保險知識，普及老年人意外事故防范的方法和措施，使廣大干部、群眾和老年人充分認識開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)保險工作的重要意義，增強社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的風險防范意識和保險意識，逐步建立起機構(gòu)與保險良性互動機制，為全面開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)保險工作營造良好的氛圍。

三、加強指導(dǎo)，穩(wěn)步推進

各級相關(guān)部門要加強對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)保險工作的指導(dǎo)，省民政廳牽頭成立省級社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)保險工作小組，保監(jiān)、老齡辦等部門參與，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險試點工作。各地要堅持政府引導(dǎo)、穩(wěn)步推進的原則，成立相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)小組，確保此項工作順利推進。

四、加強監(jiān)管，嚴肅紀律

各級民政部門和老齡部門要加強對居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督，將年度理賠次數(shù)納入到居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)評級考核內(nèi)容。任何單位或個人弄虛作假，承諾給予或非法獲取保險合同約定以外的保險費回扣或者其他利益，將依據(jù)情節(jié)輕重予以查處，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)，依法追究刑事責任。

請各市于2016年3月31日前，將試點縣（市、區(qū)）名單（每市一個）報省民政廳。試點中遇有問題，請及時向省有關(guān)部門反映。

聯(lián)系人：韋金蓮 ??電話：0571-87050244

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浙江省民政廳 ???????浙江省老齡工作委員會辦公室

???????????2016年3月18日???

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浙江省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)

綜合保險試點方案

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為深化完善社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，降低社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)運營風險，發(fā)揮商業(yè)保險的重要補充作用，根據(jù)《浙江省社會養(yǎng)老服務(wù)促進條例》和《浙江省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》（浙政發(fā)〔2014〕13號）精神，現(xiàn)就社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險試點工作，提出以下方案。

一、總體目標

以黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神為指導(dǎo)，以維護老年人合法權(quán)益為出發(fā)點，堅持政策引導(dǎo)、市場運作、基本保障、廣泛覆蓋、保本微利的原則，通過試點推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險，探索我省多層次、可持續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)保險體系，不斷增強社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的抗風險能力。

二、保險對象

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險是指以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)作為被保險人，對其在從事養(yǎng)老服務(wù)過程中，因被保險人疏忽或過失導(dǎo)致老年人人身損害的，保險機構(gòu)按保險合同約定賠償。保險對象包括：我省轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心、服務(wù)和管理較為規(guī)范的居家養(yǎng)老服務(wù)站；縣級以上老年活動中心、管理和服務(wù)較為規(guī)范的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）老年活動中心（室）等。

三、承保主體

根據(jù)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險運營需要，遵循“試點先行、穩(wěn)妥推進”的原則。經(jīng)省民政廳公開招標，試點期間中標單位陽光財產(chǎn)保險股份有限公司浙江省分公司為保險主體，各市選擇1個縣（市、區(qū)）開展試點工作。在試點數(shù)據(jù)積累較為完整，賠付標準逐步成熟后向全省推廣，并按照政府購買服務(wù)相關(guān)程序確定承辦主體。

四、投保及理賠

（一）各地民政部門協(xié)助保險公司組織開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險工作，以社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為投保主體，與承辦保險公司簽訂保險協(xié)議并支付保費。

（二）保險公司服務(wù)力量延伸至縣域和部分重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)做好保險服務(wù)工作。

（三）每個保險周期為一年，自起保日的次日零時起至期滿日的二十四時止。保費標準根據(jù)城鎮(zhèn)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用房分級以及養(yǎng)老機構(gòu)評級，分三檔執(zhí)行：機構(gòu)服務(wù)面積200m2以下的800元/年，200m2-400m2的900元/年，400m2以上的1000元/年。

（四）每一投保單位每次事故最高賠償限額為60萬元，每人每次最高賠償限額為15萬元，每家居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)累計賠償最高限額為120萬元，每次事故免賠額為100元。根據(jù)每人每次事故賠償限額及傷殘程度分級：輕微傷賠償最高限額的10%，輕傷賠償最高限額的30%，重傷賠償最高限額的70%，死亡賠償最高限額的100%。

（五）建立獎優(yōu)罰劣的價格調(diào)整機制，在以后年度承保時根據(jù)投保對象的風險狀況和管理水平進行上下浮動。

（六）保險公司針對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的大面積突發(fā)重大意外事故風險，設(shè)立專項保障基金，逐年按當年保費盈余的一定比例計提金額累積，提高應(yīng)對居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)服務(wù)過程中發(fā)生緊急、突發(fā)、重大意外保險事故的抗風險能力。

五、實施步驟

根據(jù)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險試點工作實際，分以下三步實施：

（一）準備階段（2016年4月份）。各市民政局按照社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)老年人利益最大化的原則，選擇有條件、有意愿的1個縣（市、區(qū)）作為試點單位，并報省民政廳備案。試點縣（市、區(qū)）民政局可與承保保險公司簽訂協(xié)議，根據(jù)實際明確雙方權(quán)利和義務(wù)，也可參照省民政廳與承保保險公司簽訂的試點合作協(xié)議開展試點工作。

（二）動員階段（2016年5月份）。各試點單位做好試點宣傳發(fā)動工作，組織人員協(xié)助保險公司開展保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

（三）推進階段（2016年6月至2017年5月）。開展居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險業(yè)務(wù)，做好投保、理賠服務(wù)工作。

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附件：浙江省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險試點合作協(xié)議

附件：

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浙江省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險

試點合作協(xié)議

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甲方：浙江省民政廳

乙方：陽光財產(chǎn)保險股份有限公司浙江省分公司

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為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的部署，深化完善社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用，降低社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)運營風險，根據(jù)《浙江省社會養(yǎng)老服務(wù)促進條例》和《浙江省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》（浙政發(fā)〔2014〕13號）精神，甲方會同省保監(jiān)局、省老齡辦設(shè)立政策性居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險。通過公開招標，乙方為試點期間中標方。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議：

一、甲方應(yīng)配合乙方做好宣傳、服務(wù)工作。在全省范圍內(nèi)以政府文件將此項目通知到各市及試點縣（市、區(qū)）民政局，積極與陽光保險公司建立聯(lián)系、溝通機制，協(xié)助做好保險產(chǎn)品的宣傳推廣。

二、甲方成立各級社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險仲裁小組，協(xié)調(diào)省保監(jiān)局、省老齡辦等部門參與，組織各級民政部門配合乙方推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合保險試點工作。

三、甲方被保險人在得知保險事故發(fā)生后應(yīng)立即向保險公司報案（95510），同時積極采取措施組織施救，減少損失。

四、甲方被保險人應(yīng)積極配合保險公司調(diào)查取證，及時提供有關(guān)的證明材料及理賠單證，根據(jù)理賠需要，主要包括：

1．相關(guān)部門出具的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的證明和資料；

2．門診病歷；

3．門診醫(yī)療費用收據(jù)原件；

4．住院病歷（包括病案首頁、入院記錄、體格檢查、ct掃描報告單、手術(shù)記錄單、出院記錄/出院小結(jié)、醫(yī)囑單等）；

5．住院醫(yī)療費用收據(jù)原件及清單明細；

6．醫(yī)院搶救記錄原件、醫(yī)學死亡證明原件或法醫(yī)鑒定書原件；

7．戶口注銷證明原件；

8．喪葬火化證明原件；

9．殘疾鑒定報告；

10．受益人身份證明（戶口本和身份證復(fù)印件，若為未成年人提供戶口本復(fù)印件）。

五、甲方被保險人收到賠款后，應(yīng)出具收款收據(jù)或權(quán)益轉(zhuǎn)讓書。

六、乙方承保范圍與責任。

1．乙方承保由甲方確定的縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)站，縣級以上老年活動中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）老年活動中心（室）等對象。

2．保險責任：在保險期間或保險合同載明的追溯期內(nèi)，被保險人在保險單中列明的區(qū)域范圍內(nèi)依法從事養(yǎng)老服務(wù)活動時，因過失導(dǎo)致意外事故，造成養(yǎng)老人員或第三者人身損害，由受害人或其代理人在保險期間內(nèi)向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。

七、乙方投保方式及服務(wù)承諾。

1．一站式投保服務(wù)。

由投保人填寫投保單，確認無誤后將保險人留存聯(lián)（暫代收據(jù)）給投保人，收取相應(yīng)的保費，回公司后進行系統(tǒng)錄單生成保單和正式發(fā)票，在承保清單上逐筆登記后將保單、發(fā)票統(tǒng)一寄送到相關(guān)組織單位。

2．保費及理賠標準。

根據(jù)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)設(shè)施用房面積或星級，分三檔價目表執(zhí)行，保費分別為800元、900元、1000元。

注：機構(gòu)星級與用房面積，保費兩選一。

3．全年全天候接報案。

乙方提供365天無休日，24小時報案服務(wù)及保險理賠咨詢服務(wù)。在系統(tǒng)內(nèi)部特設(shè)案件分派系統(tǒng)，并匹配理賠專家，以高效簡潔的流程服務(wù)于投保人單位，并將投保人單位列入“理賠快速通道”客戶名單，較一般案件減少單證需求并簡化環(huán)節(jié)。

4．接報案當即反應(yīng)。

接到投保人的電話或書面報案通知后，立即答復(fù)是否需要保留現(xiàn)場。如需要，乙方專責理賠人員須在一小時以內(nèi)（不可抗力除外）趕到現(xiàn)場進行查勘。

5．專人保障。

乙方設(shè)立專項服務(wù)工作小組，做好五星級式的管家服務(wù)工作，配備由省公司集中統(tǒng)一培訓(xùn)并印制居家養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)標識名片的居家養(yǎng)老機構(gòu)責任險專職管家服務(wù)專員，負責與各地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點接洽相關(guān)事宜，進行保險知識的宣導(dǎo)與講解，以及安全意識、防災(zāi)檢查等細節(jié)工作。

6．理賠程序。

理賠指引：對于居家養(yǎng)老服務(wù)的保險項目，乙方簡化理賠流程，發(fā)生保險事故之時按照下圖所示進入。

接案查勘：接報案后1小時內(nèi)按排有關(guān)人員進行查勘，查明事故原因，確定損失情況，出具檢驗報告。

調(diào)查取證：對事故的前因后果進行調(diào)查，收集證據(jù)；損失理算：對被保險人提交的索賠單證進行審核，并根據(jù)查勘情況及保單條款對損失進行理算。

保險賠付：對于保險單責任范圍內(nèi)的損失依保險條款向被保險人支付賠款，以適合居家養(yǎng)老的特殊性，設(shè)定快捷的處理方案。

7、限時賠付：理賠單證齊全、賠償金額達成一致后。

（1）賠償金額確定在3萬元以下，1個工作日內(nèi)支付賠款；

（2）賠償金額確定在5萬元以下（含），3個工作日內(nèi)支付賠款；

（3）賠償金額確定在5萬元以上，5個工作日內(nèi)支付賠款。

八、甲乙雙方就以下事項達成一致。

1．賠償范圍問題。本方案只賠償跟這次意外事故發(fā)生的相關(guān)賠償，只賠償死亡與傷殘，不設(shè)固定醫(yī)藥費賠償，但包含這次意外事故發(fā)生的相關(guān)交通費，護理費、醫(yī)療等相關(guān)費用（由其他疾病引起的相關(guān)醫(yī)藥費除外）。

2．傷殘等級劃分。傷殘等級劃分按照司法部發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標準》評定，分為輕微傷、輕傷、重傷，三類程度分級。

3．賠償限額問題。根據(jù)每個人每次事故賠償限額、傷殘程度分級設(shè)輕微傷最高賠償限額的10%，輕傷最高賠償限額的30%，重傷最高賠償限額的70%，死亡最高賠償限額的100%。

4．居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)綜合責任險賠款支付。由機構(gòu)出具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，賠償金直接支付給相關(guān)受害人。

5、設(shè)立保險保障基金。乙方把全年度保費的15%作為保險保障基金，逐年累積，便于處理重大突發(fā)事故及疑難案件處理。

九、爭議解決辦法。甲方被保險人與乙方之間因履行本保險合同發(fā)生爭議的，由當事雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成，提交縣（市、區(qū)）民政部門仲裁小組進行裁定。

爭議處理適用中華人民共和國法律。

十、本項目的談判文件，乙方的計劃書及談判記錄、書面承諾均作為簽訂本協(xié)議的依據(jù)與組成部分，與本協(xié)議具有同等效力，若有歧義，以有利于甲方、投保方的原則進行解釋。

十一、其他未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商確定。

十二、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，由雙方法定代表人或其授權(quán)代表簽字、蓋公章后生效，至2017年6月31日終止。

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