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　　一些居民得了白血病、惡性腫瘤等大病，醫(yī)保報銷之后家庭還是背負著沉重的醫(yī)療負擔。這種因病致貧或因病返貧的情況屢見不鮮。昨天，本市多部門聯(lián)合發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》，從今年1月1日起，建立針對這些困難群體的二次報銷制度，在居民醫(yī)保或新農合報銷部分費用之后，再通過大病保險再報銷一部分自付費用，從而大大地減輕了這些家庭的醫(yī)療負擔。

　　市醫(yī)改辦介紹，建立大病保險制度是本市2013年醫(yī)改工作的一項任務，納入了市政府折子工程，原計劃上半年出臺，但2013年兩會后國家提出準備出臺醫(yī)保管理機構整合意見，因此這項工作延緩下來。

　　2013年8月，國務院出臺2013年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點工作安排，本市加快了相關工作進度，12月24日市政府常務會討論通過本市城鄉(xiāng)居民大病保險政策。

　　能報多少

　　大病保險不設年度報銷限額

　　本市醫(yī)療保險按照覆蓋人群的不同，分為在職職工、城鄉(xiāng)居民以及新農合三大類，城鄉(xiāng)居民大病保險針對的是后兩類參保人員，即參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農合的人員。

　　目前，職工、居民、新農合三類醫(yī)保都設有一個報銷封頂線，職工大病醫(yī)保為30萬元，居民醫(yī)保為17萬元，新農合為18萬元，醫(yī)保支付超過這個額度后，超過的部分將不予報銷。

　　而很多得了大病而導致的災難性支出要遠遠超出這條封頂線。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，有一些困難家庭在花滿了當年的額度之后，無力承受高額的自付費用，只好暫停治療，等待下一年有了額度之后再繼續(xù)看病。

　　此次出臺的居民大病保險不僅能為他們解決這些問題，而且報銷還沒有封頂線的限制，也就是說，在二次報銷的時候，無論費用多高，都會納入報銷范圍。

　　怎么報銷

　　分段計算累加支付一年一結

　　但醫(yī)保部門強調，雖然居民大病保險上不封頂，但這并不意味著參保人員可以隨意花費，醫(yī)保全都無條件給予報銷。大病保險仍然遵循保基本的原則，報銷項目要在基本醫(yī)療保險的目錄之內，超出醫(yī)保目錄的部分仍舊不能報銷，比如一些參保人員使用的進口藥、貴重藥等，還是需要個人自付的。這一點需要參保人員注意。

　　支付范圍是：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內個人自付超過上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費用，農村居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內個人自付超過上一年度全市農村居民年人均純收入的高額費用。

　　因為每年的居民收入都有變化，因此報銷的起付線也是每年隨之動態(tài)調整的。2014年的起付標準還要等待2013年的《北京市國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》公布后才能確定。

　　大病保險實行“分段計算、累加支付”。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元（含）以內的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。一個醫(yī)療保險年度結算一次。

　　無需申報

　　醫(yī)保部門主動通知參保人員

　　新制度從2014年1月1日起試行。這一政策是為參保人員報銷上一年度的醫(yī)療費用，因此參保人員在2013年發(fā)生的醫(yī)療費用已經納入到報銷范圍當中。

　　雖然是個大好消息，但來得有些突然，一些參保人員可能要擔心，當初不知道還有二次報銷，沒有保存醫(yī)療票據，這該怎么辦？市人力社保局相關負責人表示，參保人員不必擔心，醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)掌握參保人員看病就醫(yī)的一切費用情況，城鄉(xiāng)居民大病保險無需個人帶著厚厚的票據到社保所申報，醫(yī)保管理部門將通過信息系統(tǒng)進行篩查，找出符合條件的參保人員，屆時會主動通知他們到醫(yī)保部門辦理報銷手續(xù)。

　　籌資水平

　　人均籌資50元全盤43.2億

　　大病保險中，城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥；農村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?。

　　目前，本市居民醫(yī)療保險和新農合的人均籌資水平均為680元。據醫(yī)改辦透露，今年還將繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保水平，人均籌資額將達到1000元，其中政府人均投入860元至900元。也就是說，城鄉(xiāng)居民大病保險將在每人1000元的基數(shù)上劃撥5%來做保險基金，也就是人均籌資50元。按照財政部門的預算，2014年的總籌資金額將達到43.2億元。

　　城鄉(xiāng)居民

　　大病保險

　　保障對象

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農合的人員。

　　實行時間

　　2014年1月1日起試行。為參保人員報銷上一年度的醫(yī)療費用。

　　報銷比例

　　60%

　　5萬元

　　50%

　　起付線

　　基本醫(yī)保

　　報銷之后

　　報銷范圍

　　在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后—

　　城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內個人自付超過上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費用；

　　農村居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內個人自付超過上一年度全市農村居民年人均純收入的高額費用。

　　報銷方式

　　無需醫(yī)療票據。醫(yī)保管理部門將通過信息系統(tǒng)進行篩查，找出符合條件的參保人員，主動通知他們到醫(yī)保部門辦理報銷手續(xù)。

　　算賬

　　治療兒童白血病

　　報銷可達到七成

　　舉例說明，目前兒童治療白血病的費用較高，一般花費都在四五十萬元。假設某患兒2013年治病的花費當中有40萬元是屬于醫(yī)保范圍之內的。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險將為其進行第一次報銷，即起付標準以上部分可報銷70%。但由于在一個醫(yī)療保險年度內累計支付的最高數(shù)額為17萬元，這名患兒最多只能報銷17萬元，還有23萬元的費用需要自付。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險將為其進行第二次報銷。

　　由于起付線（2013年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入）尚未確定，我們先以2012年的數(shù)據進行估算。2012年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為36469元，以3.6萬元作為起付線?？杉{入二次報銷的金額為：23萬元-3.6萬元=19.4萬元。

　　按照分段計算的原則，19.4萬元被分為兩段計算：5萬元以內的部分報銷50%，5萬元以上的報銷60%。

　　5萬元×50%=2.5萬元。

　?。?9.4萬元-5萬元）×60%=8.64萬元。

　　2.5萬元+8.64萬元=11.14萬元。

　　因此，這名患兒最終可以通過大病保險再報銷11.14萬元。

　　兩次報銷合計將為患兒報銷17萬元+11.14萬元=28.14萬元。相當于費用金額的7成左右。

　　展望

　　未來還將探索

　　購買商業(yè)保險

　　未來，本市還要探索向商業(yè)保險機構購買大病保險的機制，即從醫(yī)?；鹬心贸鲆徊糠仲Y金為參保人員購買商業(yè)保險機構的醫(yī)療保險，這樣可以發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)化、精細化優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

　　此次的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保就有門頭溝、平谷、密云三個區(qū)縣試點衛(wèi)生部門與商業(yè)機構“共保聯(lián)辦”，但目前的合作還僅限于利用商業(yè)保險機構的專業(yè)隊伍與監(jiān)管服務。

　　本報記者 代麗麗 J205

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