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　　□本報記者 仝春建

　　“昨天，楊大姐打電話說要送錢過來，讓俺們?nèi)腋吲d壞了，沒想到這個好事讓俺媽趕上了，太感謝楊大姐了?！鼻g(shù)芳的小女兒說。她嘴里一個勁念叨的楊大姐，是中國人壽(601628,股吧)遼寧省遼陽市分公司（以下簡稱“遼陽中國人壽”）健康險部負責(zé)人楊玉蘭。而楊玉蘭要送的錢，是農(nóng)村居民大病保險的補償金。

　　看病的錢還能再報銷

　　今年60歲的曲術(shù)芳是遼陽縣柳壕鎮(zhèn)黃套村的一位普通農(nóng)村婦女，去年12月在廣州給大女兒帶小孩時，發(fā)現(xiàn)得了喉癌，經(jīng)過63天的放化療，今年2月4日才出院，3月25日回到了老家。雖然治療結(jié)果比較樂觀，但現(xiàn)在每兩個月還要到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查一次，為了便于及時就診，小女兒把母親接到了遼陽市自己的家里。

　　“她這場病前前后后花了20萬多元，可把我愁壞了。我一個農(nóng)民，一下子上哪兒搞20多萬？”曲術(shù)芳的老伴告訴記者，好在3個女兒孝順，愿意拿錢，再加上東挪西借的七八萬元，總算沒耽誤治療。

　　遼陽市新農(nóng)合管理中心主任白黎明告訴記者，遼陽市有96.3萬名參合農(nóng)民，新農(nóng)合制度經(jīng)過多年來的運行，醫(yī)療保障的概念已經(jīng)深入人心。但不可否認(rèn)的是，新農(nóng)合?；镜闹贫忍攸c，決定了其保障水平仍然有待提高。此前，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的案例在遼陽市也發(fā)生過。

　　除了新農(nóng)合報銷9萬多元以外，曲術(shù)芳全家以為剩下的都要自己承擔(dān)。沒想到，楊玉蘭一個電話才讓他們知道，原來按照遼陽市今年1月1日起開始實施的農(nóng)村居民大病保險政策，還能再報銷一部分。5月10日，楊玉蘭來到曲術(shù)芳小女兒家，把2.2萬多元的大病保險補償金送到了曲術(shù)芳手里。

　　楊玉蘭還告訴曲術(shù)芳的家人，雖然按照政策規(guī)定，個人自付部分1萬元以上報銷50%，但曲術(shù)芳是跨年度治療，所以能報銷的只是今年發(fā)生的醫(yī)療費用。如果曲術(shù)芳以后再看病，就能完整享受大病保險的有關(guān)規(guī)定。

　　實際上，曲術(shù)芳只是遼陽市農(nóng)村居民大病保險實施以來，眾多受益參合農(nóng)民中的一位。據(jù)遼陽中國人壽總經(jīng)理于勁松介紹，截至5月10日，已經(jīng)有800多人（次）參合農(nóng)民獲得大病保險補償，金額超過200萬元。

　　“從這幾個月的情況來看，大病保險的效果超過了我們最初的預(yù)想?！卑桌杳髡f。

　　“能報50%，頂老事了”

　　說起遼陽市的新農(nóng)合大病保險，還要從去年8月24日國家六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）這件事說起。

　　據(jù)了解，《指導(dǎo)意見》下發(fā)以后的12月31日，遼寧省政府就出臺了有關(guān)實施意見，要求在全省啟動城鄉(xiāng)居民大病保險。城鎮(zhèn)居民大病起付線為上年城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的60%至100%，農(nóng)村居民大病起付線為上年農(nóng)民家庭人均純收入，2013年的補償比例不低于50%，且不設(shè)封頂線。保費從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中，以市為單位，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司一次性劃轉(zhuǎn)。商業(yè)保險公司盈利率控制在當(dāng)年大病保險籌資額的3%至5%之間，并建立超額結(jié)余以及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。

　　今年2月19日，遼寧省衛(wèi)生廳下發(fā)有關(guān)通知，決定在全省范圍內(nèi)開展農(nóng)村居民大病保險工作，建立新農(nóng)合與大病保險相結(jié)合的保障模式。參合農(nóng)民就診發(fā)生的合規(guī)費用，新農(nóng)合補償后，個人自付1萬元以上的部分按50%給付。

　　2月26日，經(jīng)過前期的精心準(zhǔn)備，遼陽中國人壽與遼陽市衛(wèi)生部門簽署協(xié)議，正式成為該市農(nóng)村居民大病保險的承辦公司。當(dāng)天，1734萬元的保費全部到賬。3月14日，完成了首例近1.5萬元的補償。

　　于勁松介紹說，今年遼陽市的農(nóng)村居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人18元，保障時間從1月1日開始。3月25日之后，在公司大病保險系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理平臺對接后，直接進行系統(tǒng)補償，而此前則采取手工操作的方式?！跋到y(tǒng)對接以后，就可以進行‘一站式’即時結(jié)算服務(wù)。也就是說，農(nóng)民以后住院治療，不用再墊錢了，省時省力，補償也能及時到位。”

　　“能報50%，頂老事了。”對大病保險政策詳細了解以后，曲術(shù)芳的老伴說，“以前俺們農(nóng)民得了大病不敢去醫(yī)院，只能在家里死抗，為啥呢？怕花錢吶?，F(xiàn)在國家有了這個政策，以后膽子就能大一點了?！?/P>

　　把好事辦好辦實

　　“大病保險是一項社會工作，這個制度能不能持續(xù)健康運行下去，能不能真正把好事辦好辦實，取決于相關(guān)各方的共同努力，關(guān)鍵在于政府與商業(yè)保險公司之間的協(xié)作配合程度。”遼陽市衛(wèi)生局副局長劉鐵春說。

　　遼寧保監(jiān)局局長高翠表示，大病保險涉及社會的方方面面，情況比較復(fù)雜，這就要求遼寧保險業(yè)既要勇?lián)?zé)任，又必須把基礎(chǔ)工作做扎實，在做好防范風(fēng)險的基礎(chǔ)上，真正做到辦好業(yè)務(wù)、造福百姓，讓政府放心，讓老百姓滿意。

　　實際上，在遼寧城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)實施意見出臺之前，對于究竟如何操作、如何才能產(chǎn)生最好的效果，相關(guān)政府部門和遼寧保監(jiān)局就已經(jīng)做了大量的前期準(zhǔn)備工作。

　　據(jù)了解，在2012年9月3日六部委的城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議后的9月4日和9月24日，遼寧保監(jiān)局由局長助理龐雪峰帶隊，會同省醫(yī)改辦、衛(wèi)生廳等部門，先后赴營口市和盤錦市，考察保險公司承辦大病保險的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)人力、財務(wù)業(yè)務(wù)及信息技術(shù)等管理條件和服務(wù)水平，并與兩市的主管副市長及有關(guān)部門負責(zé)人座談，就如何實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度進行了充分的交流。

　　遼寧保監(jiān)局人身險處副處長遇天賦介紹說，在省醫(yī)改辦主持制定城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見的過程中，遼寧保監(jiān)局多次與省發(fā)改委進行溝通，了解其他相關(guān)部門的反饋情況，特別就動態(tài)調(diào)整、繳費方式、保障范圍，以及探索建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助統(tǒng)一服務(wù)平臺、提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等，提出了10項修改建議，及時表達了保險行業(yè)的監(jiān)管意見，確保實施意見能夠反映保監(jiān)會相關(guān)會議精神及監(jiān)管要求。最終，10項建議中有8項被全部或部分采納，有2項建議省醫(yī)改辦給予了相關(guān)解釋。

　　今年1月18日，遼寧保監(jiān)局又組織召開了由14家保險公司相關(guān)負責(zé)人參加的城鄉(xiāng)居民大病保險座談會，要求保險公司積極穩(wěn)妥地參與承辦，并將大病保險列入公司整體發(fā)展規(guī)劃，做好長期經(jīng)營的打算，堅決杜絕隨意進出和短期行為，防止出現(xiàn)損害參保群眾合法權(quán)益和保險業(yè)形象的情況，確保大病保險業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展。

　　“省里實施意見出臺后，第一個啟動農(nóng)村居民大病保險的就是遼陽市，不論是履行社會責(zé)任，還是從樹立行業(yè)和公司形象的角度，都要求我們必須干好?！庇趧潘山榻B說。為此，遼陽中國人壽專門制定了補償資金審核、服務(wù)等制度，以及資金申請與撥付、農(nóng)民就診結(jié)算等工作流程。此外，還專門招聘了15名專業(yè)人員進駐新農(nóng)合管理機構(gòu)合署辦公。

　　“合署辦公以后，新農(nóng)合管理機構(gòu)和保險公司的工作人員一起工作，相互融合，共同監(jiān)督醫(yī)療行為，力量大大增強了。尤其是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)這個層面，保險公司進來以后，效果越來越好?！卑桌杳髡f。

　　于勁松還透露，遼陽中國人壽正在著手開展另一項業(yè)務(wù)，就是新農(nóng)合補充保險，以解決參合農(nóng)民自付0—1萬元部分的負擔(dān)問題，從而形成新農(nóng)合、補充保險、大病保險和醫(yī)療救助的無縫鏈接。

　　身為遼寧保險業(yè)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組組長的龐雪峰認(rèn)為，大病保險是保險業(yè)深入?yún)⑴c多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的一個難得機遇，也是保險業(yè)重塑形象的一個機會。如果大病保險的經(jīng)辦效果能夠得到各方認(rèn)可，從某種程度來說，保險業(yè)將完成從旁觀者到參與者的真正轉(zhuǎn)變。

　　盤錦經(jīng)驗增添信心

　　據(jù)了解，在遼寧有關(guān)實施意見出臺后，目前，除遼陽市外，盤錦市、營口市、撫順市、鞍山市、本溪市、阜新市等地的農(nóng)村居民大病保險也已經(jīng)開始實施，明年3月，城鄉(xiāng)居民大病保險制度將全面鋪開。

　　這其中，盤錦市有點另類。因為早在2011年，盤錦市就在遼寧全省率先啟動了新農(nóng)合大病保險（即現(xiàn)在的農(nóng)村居民大病保險）制度，由人保健康盤錦分公司承辦，今年已經(jīng)是第3年了。去年7月，時任中央政治局常委、國務(wù)院副總理李克強曾親筆批轉(zhuǎn)了盤錦經(jīng)驗。

　　盤錦人保健康總經(jīng)理張文才介紹說，2011年1月，盤錦市在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，以政府投資的形式，委托人保健康為新農(nóng)合建立大病保障制度，并授權(quán)商業(yè)保險公司全程參與新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，以解決新農(nóng)合經(jīng)辦力量不足、專業(yè)能力不強的問題。

　　據(jù)了解，2011年盤錦市的新農(nóng)合保障分兩段進行：基本制度按分級報銷到2.7萬元為止，大病保險按80%的比例報銷到7.8萬元，合計報銷10.5萬元。2012年進行了調(diào)整，基本制度報銷3萬元，大病保險按80%的比例報銷12萬元，合計報銷15萬元。

　　今年則更進了一步：基本制度分級分段報銷3萬元，參合農(nóng)民個人負擔(dān)超過1.3萬元以上的部分，大病保險按50%報銷，超過4萬元時，按80%報銷，上不封頂。特殊困難群體不設(shè)起付線，個人負擔(dān)部分90%報銷，上不封頂。

　　2011年和2012年，盤錦的新農(nóng)合大病保險由市財政全額出資，每位參合農(nóng)民10元。今年，根據(jù)《指導(dǎo)意見》的要求，市財政出資10元不變，另外由新農(nóng)合基金投入12元，也就是說，籌資標(biāo)準(zhǔn)變成了每人22元，具體運作也由政府投保變成了政府委托經(jīng)營模式。

　　“第一年試運行，市政府承諾不讓保險公司虧損。今年則本著保本微利的原則，為保險公司預(yù)留了一定比例的運行成本和微利空間。”張文才說。

　　據(jù)了解，為了做好大病保險的服務(wù)工作，盤錦人保健康組建了一支30人的專業(yè)團隊，與新農(nóng)合主管部門、縣區(qū)經(jīng)辦部門互相支持、積極配合，通過對醫(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)控，新農(nóng)合基金損失浪費情況得到了有效遏制。2012年人均次住院費用在2011年下降39%的基礎(chǔ)上，又同比下降了7.86%。如果按全國平均增長9%計算，僅2012年就節(jié)省新農(nóng)合醫(yī)療費用支出4504萬元。

　　“如果沒有去年醫(yī)療費用的大幅度下降，今年新農(nóng)合提高保障待遇就無從談起?！睆埼牟耪f。

　　盤錦市新農(nóng)合大病保險制度的建立以及“一站式”結(jié)算服務(wù)，讓參合農(nóng)民真正得到了實惠，從而釋放了醫(yī)療消費需求：2012年住院人數(shù)同比增長35.5%，參合農(nóng)民住院率為12%，達到了城鎮(zhèn)職工的水平。同時，農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性逐年提升，2012年比2011年增加了2000人，雖然今年新農(nóng)合繳費比上年有所增加，但參合農(nóng)民卻增加了2萬多人，達到49.8萬人，參合率達到100%。

　　據(jù)了解，在遼寧城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見出臺之前，相關(guān)政府部門對商業(yè)保險公司是否有能力擔(dān)此重任是有一些擔(dān)心的。“去年9月24日到盤錦市考察調(diào)研之后，大家的信心一下子都上來了?！庇鎏熨x說。

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