無憂保早報(bào)：無憂保是全國首創(chuàng)的個(gè)體社保微信自助繳納平臺(tái)，未來十年無憂保堅(jiān)定服務(wù)個(gè)體社保繳納的戰(zhàn)略思想絕不動(dòng)搖，并利用自身的優(yōu)勢和特色，打造個(gè)體社保領(lǐng)域的第一服務(wù)者和行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。

　　本報(bào)記者 鄧雄鷹 北京、上海報(bào)道

　　作為健康保險(xiǎn)的一大門類，政府委托類業(yè)務(wù)正在迎來發(fā)展井噴期。

　　2012年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度全國鋪開至今已逾兩年，11月17日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》發(fā)布，提出全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

　　根據(jù)公開數(shù)據(jù)，截至今年9月底，13家保險(xiǎn)公司在27個(gè)省373個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展了大病保險(xiǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人。

　　隨著大病醫(yī)保制度深入推進(jìn)，東西部區(qū)域差異開始出現(xiàn)。在日前，召開的中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)2014年學(xué)術(shù)年會(huì)分論壇上，江蘇省太倉市人社局局長陸俊表示，大病保險(xiǎn)應(yīng)該把握好五個(gè)方面，其中合理定位待遇至關(guān)重要。“醫(yī)療費(fèi)用究竟多少才算大額？我們覺得應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民收入水平和生活水準(zhǔn)來決定?！?/P>

　　南開大學(xué)衛(wèi)生與醫(yī)療保障中心主任朱銘來亦表示，評(píng)價(jià)一個(gè)保險(xiǎn)公司做得好壞不是看提升了10%還是11%的覆蓋率，而是其能否有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)大病的健康管理。

　　太倉模式進(jìn)行時(shí)

　　太倉，這個(gè)地處江蘇蘇州的小城，自2011年起，政府醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)合作開展大病保險(xiǎn)，因其在緩解因病致貧、探索大病再保險(xiǎn)方面的成功實(shí)踐為業(yè)界熟悉。

　　三年半后，再來審視太倉模式，運(yùn)轉(zhuǎn)依然有效。

　　根據(jù)陸俊提供的數(shù)據(jù)，三年來太倉市報(bào)銷大病醫(yī)保二次補(bǔ)償比例在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高了12個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超過十萬的1802人，其中80%以上個(gè)人負(fù)擔(dān)控制在20%以下。三年中沒有一個(gè)患者因?yàn)榇蟛♂t(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致全家納入低保。

　　同時(shí)，全市單次醫(yī)療費(fèi)用三萬元以上人數(shù)占住院人數(shù)比例下降。大病保險(xiǎn)基金三年總投資6800多萬元，補(bǔ)償5354萬元，平均每年賠付率穩(wěn)定在80%左右。商保公司服務(wù)費(fèi)310萬元，績效服務(wù)費(fèi)312萬元，年平均收益占籌資總額4.57%，累計(jì)結(jié)余753萬元，返還政府大病保險(xiǎn)資金專戶，作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金處理。

　　幾年實(shí)踐，陸俊認(rèn)為，社保與商保合作開展大病保險(xiǎn)應(yīng)該把握好五個(gè)方面：政府主導(dǎo)、科學(xué)界定大病、合理定位待遇、精算保險(xiǎn)基金、達(dá)成合作共識(shí)。

　　他解釋稱，大病保險(xiǎn)運(yùn)行必須政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，特別是在大病保險(xiǎn)待遇目標(biāo)的定位方向要由政府主導(dǎo)。不能自由競爭，這樣很容易帶來公共政策的不穩(wěn)定。科學(xué)界定大病方面，按照發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的額度來界定比較科學(xué)，也可能更容易得到普遍認(rèn)同。

　　合理定位待遇則至關(guān)重要，包括補(bǔ)償目標(biāo)、起付線、補(bǔ)償基數(shù)?！按蟛”ｋU(xiǎn)應(yīng)該保大病。醫(yī)療費(fèi)用究竟多少才算大額？應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民收入水平和生活水準(zhǔn)來決定?！?/P>

　　例如，太倉將醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到五萬元作為大病，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的社會(huì)平均工資就在這個(gè)水平。假如年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到五萬、十萬、十五萬以上，目標(biāo)是通過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償以后分別達(dá)到70%、75%、80%以上?！耙脒_(dá)到百分之百不現(xiàn)實(shí)?！标懣≌f。

　　補(bǔ)償基數(shù)則應(yīng)該把基本醫(yī)保目錄外而又是疾病醫(yī)治所必須的項(xiàng)目費(fèi)用納入。所以目前太倉起付線一萬。將合規(guī)費(fèi)用納入補(bǔ)償基數(shù)的同時(shí)，把高檔病房、特需服務(wù)、國家藥典范圍外的藥品、器官移植、新型昂貴檢查費(fèi)用排除。

　　精算方面，目前太倉資金籌資盤子主要從六個(gè)方面進(jìn)行調(diào)研測算分析，包括住院率、醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷比例、自費(fèi)結(jié)構(gòu)是、平均補(bǔ)償比例、增量資金等。然后把它分解到人頭，得出籌資標(biāo)準(zhǔn)。此外，商保公司除了經(jīng)辦以外還要參與管理，參與健康教育開展的一系列活動(dòng)，并建立保本微利，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制。“這應(yīng)該是政府購買社會(huì)公共服務(wù)，雙方遵循的基本利益原則。”

　　例如籌資機(jī)制是否要建立多元化的能征能繳的籌資機(jī)制、如何定位大額醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例等問題還需要繼續(xù)在探索中解決。

　　百分百報(bào)銷難以持續(xù)

　　在論壇上，陸俊和朱銘來同時(shí)提到了補(bǔ)償比例的問題，這也是大病醫(yī)保制度推行過程中時(shí)常面臨的一個(gè)問題。

　　朱銘來和研究團(tuán)隊(duì)綜合考慮患病人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用自然增長等多個(gè)因素之后，將目前現(xiàn)有基金承擔(dān)大病的相應(yīng)支付能力做了估算。

　　“我們測算的結(jié)果，如果把大病都算上的話，按照病種大概要從基金里提取14%的費(fèi)用，現(xiàn)在各地方提取比例也就是基金結(jié)余的5%左右，所以有一個(gè)比較大的缺口。在很多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基金規(guī)模將來出現(xiàn)赤字風(fēng)險(xiǎn)很大，保險(xiǎn)公司在競標(biāo)競價(jià)過程中不能盲目降價(jià)競爭?！彼f。

　　朱銘來和研究團(tuán)隊(duì)針對大病醫(yī)保報(bào)銷設(shè)計(jì)了不同起步線、報(bào)銷比例和封頂線，考慮了多種影響因素后，預(yù)測得出的結(jié)論是到2015年，我國最少有九個(gè)省市、最多十五個(gè)省市居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余將出現(xiàn)赤字。“今年的實(shí)際情況是，據(jù)社保部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，已經(jīng)有多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年結(jié)余肯定是赤字了，在吃歷年的結(jié)余，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)還是很大的?！?/P>

　　“我們現(xiàn)在恨不得所有人都百分之百報(bào)銷才好，實(shí)際上以目前的國力和從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看這是不可能的。大病保險(xiǎn)仍然強(qiáng)調(diào)的是對弱勢群體的傾斜，應(yīng)當(dāng)在全民自付比例一定條件下，弱勢群體那部分政府兜起來?！敝煦憗碚f。對于中高收入階層保留一定自付額度是應(yīng)該的，可通過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，包括企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充保險(xiǎn)來完善。

　　有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用

　　朱銘來在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，東南沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較好的地方，社保部門不大愿意將大病醫(yī)保交給商保運(yùn)營，而西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)因?yàn)榛鸨容^困難，社保部門則希望交給商保由其來兜底風(fēng)險(xiǎn)。不同區(qū)域的大病醫(yī)保經(jīng)營情況完全不一樣。

　　他認(rèn)為，經(jīng)營大病保險(xiǎn)有幾個(gè)問題需要認(rèn)真處理。一是要科學(xué)區(qū)分政策性和管理性賠付盈虧?，F(xiàn)在盈利還是虧損，哪些是政策性哪些是管理性的，缺乏完整考量標(biāo)準(zhǔn)。

　　經(jīng)辦管理成本應(yīng)該通過科學(xué)預(yù)算、市場定價(jià)選擇替補(bǔ)的方式進(jìn)行合理確定。保險(xiǎn)的預(yù)期利潤不應(yīng)該作為固定費(fèi)用項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)作為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的模式，贏了虧了兩家分?！暗怯行┑胤酱址攀焦芾?，基本上沒有風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，5%的管理費(fèi)再加上3%-4%的利潤，這樣體現(xiàn)不出管理的特性?！彼f。

　　同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司做大病保險(xiǎn)項(xiàng)目一定要把從社保能夠?qū)拥降男畔⒑蛿?shù)據(jù)做相應(yīng)的徹底深入的研究和分析。評(píng)價(jià)一個(gè)保險(xiǎn)公司做得好壞不是看提升了10%還是11%的覆蓋率，最核心的內(nèi)容是其能否有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)大病的健康管理。

　　“大病醫(yī)保不是高利潤項(xiàng)目，不要打算從這里發(fā)財(cái)，參與大病保險(xiǎn)對品牌建設(shè)、整體服務(wù)理念，以及科學(xué)數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)積累都有很大的好處?！敝煦憗矸Q。

　　陸俊亦表示，大病醫(yī)保實(shí)行購買服務(wù)，職責(zé)明晰的合作方式。跟商業(yè)保險(xiǎn)合作不僅僅是少用幾個(gè)人省幾個(gè)錢，要有利于促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，把醫(yī)保部門管理職能轉(zhuǎn)變從原來經(jīng)辦等具體事務(wù)轉(zhuǎn)移到研究、完善制度、制訂規(guī)章、宏觀指導(dǎo)上面。

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