為切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障工作，提高參保居民的醫(yī)療保障水平，根據(jù)區(qū)委《關(guān)于印發(fā)2009年度就業(yè)再就業(yè)等改善民生“十大工程”實施意見的通知》（淮發(fā)[2009]15號）、《江蘇省政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2009〕46號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。

　　一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍和對象

　　1、城區(qū)范圍內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民（包括少年兒童和中小學(xué)生）均應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

　　2、本區(qū)區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨立學(xué)院、成人高校）、科研院所（以下統(tǒng)稱“高校”）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”）按照屬地原則，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度體系。

　　二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險原則

　　1、自愿與社會動員相結(jié)合；

　　2、居民個人繳費與政府補助相結(jié)合；

　　3、以社區(qū)和學(xué)校為單位，統(tǒng)一啟動；

　　4、以收定支、收支平衡，略有結(jié)余。

　　三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費用籌集標準

　　按每人每年190元標準籌集，其中：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌集160元，城鎮(zhèn)居民大病救助保險籌集30元。城鎮(zhèn)一般居民以家庭為單位每人年繳費35元（其中：基本醫(yī)療保險30元、大病救助保險5元），財政每人年補助155元；城鎮(zhèn)低保戶以家庭為單位每人年繳費20元（其中：基本醫(yī)療保險15元、大病救助保險5元），財政每人年補助170元。大學(xué)生參保所需政府補助資金，按省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其繳費由用人單位和個人共同承擔，財政暫不予補助。

　　以后年度的繳費標準由區(qū)人力資源和社會保障部門會同區(qū)財政部門提出方案報區(qū)政府批準后公布。

　　四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補償辦法

　　1、補償范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補償范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，并適當增加兒童用藥和診療項目。

　　2、門診費用補償標準。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不建立門診個人賬戶。參保居民在區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險甲類目錄的，按30%的比例補償；屬基本醫(yī)療保險乙類目錄的，個人自付一定比例后，按30%的比例補償；屬基本醫(yī)療保險丙類目錄的，不予補償。參保居民在淮陰醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用按上述辦法降低5個百分點補償。參保居民年度內(nèi)門診費用最高補償限額為300元。

　　3、住院費用補償標準。符合居民醫(yī)療保險補償范圍的住院醫(yī)療費用，在區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，年內(nèi)首次住院設(shè)立300元起付標準；在區(qū)外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，年內(nèi)首次住院設(shè)立500元起付標準，再次住院依次遞減150元，最低減止200元。起付標準以上、最高限額以下的醫(yī)療費用年度內(nèi)實行分段累進補償。以區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院為基準，各分段補償比例為：5000元以下的部分，補償60%；5001—10000元的部分，補償65%；10001—20000元的部分，補償70%；20001—60000元的部分，補償75%。

　　參保居民在區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在上述標準基礎(chǔ)上每段提高10個百分點補償；在區(qū)外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在上述標準基礎(chǔ)上每段下降15個百分點補償，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在上述標準基礎(chǔ)上每段下降25個百分點補償。

　　4、大病救助保險補償標準。60000元以上、120000元以下的部分，由大病救助基金按90%補償。120000元以上部分不再予以補償。

　　5、不予補償?shù)捻椖?。?）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍外費用，以及與參保居民病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費用；（2）交通事故、自傷自殘、打架斗毆、酗酒、美容、服毒自殺、犯罪行為等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及工傷事故、醫(yī)療事故、家庭暴力等有第三者責任所導(dǎo)致的醫(yī)療費用；（3）參保居民在區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)外發(fā)生的門診醫(yī)療費用。參保居民未經(jīng)審批在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；（4）參保居民在香港、澳門、臺灣以及境外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）其他不予補償?shù)尼t(yī)療費用。

　　五、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費時間和相關(guān)規(guī)定

　　1、每年11月-12月為下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險集中繳費期。在集中繳費期內(nèi)參保的，自次年享受足額補償待遇。超過集中繳費期參保的，全額繳納醫(yī)療保險費用，財政不予補助，且參保后3個月內(nèi)（自繳費當日計算）發(fā)生的醫(yī)療費用不予補償。

　　2、集中繳費期外，符合條件的新生兒（出生28天內(nèi)）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，全額繳納醫(yī)療保險費用，自繳費當日享受足額補償待遇。

　　3、參保居民連續(xù)繳費3年且在此期間未參與醫(yī)療費用補償?shù)?，可享受免費健康體檢一次。