黃岡市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療管理試行辦法

第一條 根據(jù)《黃岡市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施暫行辦法（黃政發(fā)[2008]18號）制定本辦法。

第二條  黃岡市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療實行約定式醫(yī)療服務，門診醫(yī)療費進行統(tǒng)籌管理，鼓勵參保居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)門診就診，合理利用醫(yī)療資源。 

第三條  凡在社區(qū)辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手續(xù)的人員，應自主選擇一家二級和二級以下醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為自己的門診醫(yī)療約定醫(yī)院，并到選定的醫(yī)院領(lǐng)填《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療簽約單》。未成年人可由其監(jiān)護人選擇醫(yī)院。 

第四條 在校學生由所在學校集中統(tǒng)一選擇一家門診醫(yī)療約定醫(yī)院。有醫(yī)務室（所）并愿意承擔學生門診醫(yī)療管理的學校可將醫(yī)務室（所）定為學生門診醫(yī)療的約定醫(yī)院，也可由學校決定本校醫(yī)務室（所）與校外醫(yī)院聯(lián)合定為約定醫(yī)院，但醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)只對學校結(jié)算。沒有醫(yī)務室（所）的學校和不愿承擔學生門診醫(yī)療管理的學校，由學校統(tǒng)一選定一家學生門診醫(yī)療約定醫(yī)院（在二級和二級以下醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選定），醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對約定醫(yī)院結(jié)算。 

第五條  參保人員中的社區(qū)居民（在校學生除外）若暫未選定約定醫(yī)院，應在第一次就診前選擇并辦理簽約手續(xù)；若打算在下一年度重新選擇門診就醫(yī)醫(yī)院，應于上一年10月至12月到原選定的簽約醫(yī)院辦理注銷手續(xù)并到新選定醫(yī)院辦理簽約手續(xù)。未辦理變更手續(xù)者，原簽約單在下一年度繼續(xù)生效。學校若打算在下一年度（9月1日至次年8月31日）變更約定門診醫(yī)院，應在8月份以前先辦理原簽約醫(yī)院注銷后辦理新簽約手續(xù)，并負責將新簽約醫(yī)院通知學生。 

第六條  凡屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點的二級和二級以下醫(yī)療機構(gòu)，不得拒絕參保人員與本醫(yī)療機構(gòu)簽約。否則，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。 

第七條  未與約定醫(yī)療機構(gòu)簽約的參保人員，無論是否發(fā)生門診醫(yī)療費用，不享受居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷醫(yī)療費用待遇。 

第八條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)約定醫(yī)院簽約人數(shù)，按每人每年15元標準分季度將門診統(tǒng)籌醫(yī)療費預撥至約定醫(yī)院。每年一季度，對各醫(yī)院上年門診統(tǒng)籌醫(yī)療費進行決算。決算時，按每人每年20元限額標準計算。如當年醫(yī)院門診醫(yī)療費實際發(fā)生額高于簽約人員全年門診統(tǒng)籌總量的，高出部分由醫(yī)院承擔70%，統(tǒng)籌基金承擔30%；低于簽約人員全年門診統(tǒng)籌費總量的，結(jié)余部分的30%補償給醫(yī)院，其余部分由統(tǒng)籌基金結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。 

第九條  參保人員每年門診報銷限額只限當年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)到下年。本辦法實施前的年度門診醫(yī)療費用限額可合并計算。 

第十條 參保人員在約定醫(yī)院門診就醫(yī)享受以下待遇：在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在約定醫(yī)院發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診費用），每次就醫(yī)（同一天只限一次）報銷5元，累計最高報銷限額為40元。

第十一條  參保人員就醫(yī)時，因約定醫(yī)院條件所限并經(jīng)約定醫(yī)院批準轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他醫(yī)院門診治療的，其轉(zhuǎn)診后的門診費用先由患者墊付，再到約定醫(yī)院按規(guī)定進行報銷。參保人員未經(jīng)約定醫(yī)院批準自行到其他醫(yī)院就醫(yī)的，不享受門診費統(tǒng)籌報銷待遇。 

第十二條  參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非簽約醫(yī)院或統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的，不享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。 

第十三條  參保人員在約定醫(yī)院門診就醫(yī)及轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院門診就醫(yī)費用，均在約定醫(yī)院實行前臺結(jié)算。參保人員憑醫(yī)保證就醫(yī)，約定醫(yī)院要認真核實參保人員身份，就醫(yī)信息及時錄入計算機，并打印醫(yī)療保險結(jié)算單，醫(yī)院按結(jié)算單收取患者個人自付部分費用。約定醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)及時將患者就醫(yī)信息傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。 

第十四條  約定醫(yī)院于每月初將上月辦理前臺結(jié)算病人的結(jié)算單、發(fā)票及處方進行匯總后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合規(guī)定的費用納入門診統(tǒng)籌基金結(jié)算范圍。 

第十五條  約定醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量納入定點醫(yī)院年度考核。