亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法

為規(guī)范我市參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，合理分流病人，方便參保人員就醫(yī)和報(bào)銷，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，根據(jù)《亳州市人民政府關(guān)于印發(fā)亳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（亳政辦秘〔2012〕21號(hào)）和《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定的通知》（亳人社發(fā)〔2012〕115號(hào)）制定本辦法。

第一條  本辦法適用于亳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

第二條  參保人員患病在市（含縣、區(qū)，下同）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療時(shí)不需要辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第三條  參保人員患病需轉(zhuǎn)至市外診療的（簡(jiǎn)稱外轉(zhuǎn)），應(yīng)符合下列條件：

（一）經(jīng)檢查會(huì)診所患疾病在市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的；

（二）確診后無條件治療需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的；

（三）急、危、重癥病人有必要轉(zhuǎn)院搶救的。

第四條  外轉(zhuǎn)由市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審批，確因病情需要外轉(zhuǎn)的，堅(jiān)持先省內(nèi)、后省外，由低級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院原則。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得審批外轉(zhuǎn)病人。

外轉(zhuǎn)人員，原則上到亳州市外轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。

第五條  參保人員申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序。

（一）參保人員本人申請(qǐng)?zhí)顚憽顿裰菔袇⒈Ｈ藛T轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，同時(shí)提交下列材料：

1、外轉(zhuǎn)人員醫(yī)保手冊(cè)及復(fù)印件；

2、亳州市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表；

3、住院或門診病歷復(fù)印件；

4、陽性體征和重要的輔助檢查單。

（二）科室主任（或床位醫(yī)生）簽署初步意見。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)審，根據(jù)患者的實(shí)際病情和治療需求，提出是否同意外轉(zhuǎn)意見，確定外轉(zhuǎn)的診療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審定，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。會(huì)審時(shí)患者應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)(危重患者除外)。

（四）《亳州市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》一式兩份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員各存一份。

（五）參保人員持《亳州市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》和《亳州市參保人員異地治療核對(duì)表》到指定診療機(jī)構(gòu)就診治療。

第六條  建立外轉(zhuǎn)登記備案制度。市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)參保人員外轉(zhuǎn)的，要逐人進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括參保人員單位、姓名、性別、醫(yī)保卡號(hào)碼、疾病科別、批準(zhǔn)時(shí)間、外轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等，在批準(zhǔn)的當(dāng)天通過電子郵件上報(bào)到當(dāng)?shù)?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。凡不按時(shí)上報(bào)的，對(duì)審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評(píng)、處罰，由此影響參保人員報(bào)銷外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)用的，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。            

第七條  外轉(zhuǎn)期間醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，出院時(shí)攜帶定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)、費(fèi)用匯總清單、收費(fèi)單據(jù)及病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表、報(bào)銷封面、醫(yī)保手冊(cè)（卡）和亳州市參保人員異地治療核對(duì)表，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。實(shí)行總額控制、定額管理結(jié)算方式的，所發(fā)生的外轉(zhuǎn)費(fèi)用由轉(zhuǎn)診審批醫(yī)院醫(yī)保辦（科）接收初審。

第八條  參保人員因急危重癥或出差、探親期間患病治療等無法履行正常外轉(zhuǎn)手續(xù)的，可先住院治療，在3個(gè)工作日內(nèi)通過電話向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第九條  經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批，確需到亳州市外轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外就診的，必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的公立二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇。

第十條違反本辦法規(guī)定的，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用。

第十一條  本辦法由亳州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十二條  本管理辦法自2012年7月1日起執(zhí)行。