【中國社保網(wǎng) 醫(yī)療保險制度】[導讀]：陜西超過財政最高支付限額的醫(yī)療費用，按以下工齡段及比例由個人賬戶和財政分擔：即工齡20年以下的，個人負擔20%，財政負擔80%；工齡在21年至30年之間的，個人負擔15%，財政負擔85%；工齡在31年以上的，個人負擔10%，財政負擔90%；退休人員個人負擔10%，財政負擔90%。

陜西省勞動和社會保障廳醫(yī)療保險處列支范圍

1.財政撥付的醫(yī)療費用列支范圍:

（1）在住院病種目錄范圍內(nèi)住院發(fā)生的費用；

（2）門診和住院期間進行符合規(guī)定的特殊檢查、特殊治療發(fā)生的費用；

（3）門診緊急搶救危重病種發(fā)生的費用；

（4）重癥需監(jiān)護的危重病種發(fā)生的費用；

（5）部分醫(yī)療費用支出較大、需長期門診治療的特殊慢性病發(fā)生的費用。

2.門診哪些項目可以使用財政撥付的醫(yī)療費？

（1）門診進行符合規(guī)定的特殊檢查、特殊治療發(fā)生的費用；

（2）門診緊急搶救危重病種發(fā)生的費用；

（3）門診治療特殊慢性病發(fā)生的費用。 [導讀]：陜西超過財政最高支付限額的醫(yī)療費用，按以下工齡段及比例由個人賬戶和財政分擔：即工齡20年以下的，個人負擔20%，財政負擔80%；工齡在21年至30年之間的，個人負擔15%，財政負擔85%；工齡在31年以上的，個人負擔10%，財政負擔90%；退休人員個人負擔10%，財政負擔90%。

3.門診期間進行特殊檢查的規(guī)定、程序及費用負擔比例是什么？

職工在定點醫(yī)院門診進行符合規(guī)定的特殊檢查、特殊治療項目，費用在150元以上的，須經(jīng)主診?？漆t(yī)生提出申請，經(jīng)本院醫(yī)保科主任同意，方可進行檢查治療，由定點醫(yī)院單獨核算。個人負擔30%，由個人與醫(yī)院結(jié)清；財政負擔70%部分，醫(yī)院在次月10日前報省社保局結(jié)算。

4.哪些特殊慢性病在門診就醫(yī)可以按比例報銷？報銷比例是多少？

醫(yī)療費用支出較大、需長期門診治療的特殊慢性病病種范圍包括：高血壓（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）、高脂血癥、心、腦血管疾病合并癥、糖尿病及糖尿病合并癥、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤晚期。這些病種的門診醫(yī)療費用個人負擔30%，財政負擔70%。

5.住院期間進行特殊檢查、特殊治療費用怎樣負擔？

住院期間進行的特殊檢查、特殊治療項目，費用在150元以上的，須經(jīng)本人同意，醫(yī)院醫(yī)保辦審核，其費用實行單獨核算，個人負擔30%。

結(jié)算辦法

1.什么是起付標準？起付標準是多少？

起付標準就是使用大病醫(yī)療費用的門檻，是指在大病醫(yī)療費用支付參保職工住院醫(yī)療費用之前，職工個人按規(guī)定先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用之后，大病醫(yī)療費用才開始按規(guī)定的一定比例給付。 [導讀]：陜西超過財政最高支付限額的醫(yī)療費用，按以下工齡段及比例由個人賬戶和財政分擔：即工齡20年以下的，個人負擔20%，財政負擔80%；工齡在21年至30年之間的，個人負擔15%，財政負擔85%；工齡在31年以上的，個人負擔10%，財政負擔90%；退休人員個人負擔10%，財政負擔90%。

陜政發(fā)[2000]30號文件規(guī)定：起付標準為省直機關(guān)事業(yè)單位上年度職工平均工資的10%，2000年暫定為：第一次住院的起付標準為，三級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院400元。在一個年度內(nèi)多次住院的，起付標準降低200元（以后年度根據(jù)工資增長水平每年確定一次）。

2.什么是最高支付限額？最高支付限額是多少？

最高支付限額就是通常所說的封頂線，是指大病醫(yī)療費用所能支付的醫(yī)療費用最高限額。陜政發(fā)[2000]30號文件規(guī)定：財政最高支付限額為省直機關(guān)事業(yè)單位上年度職工平均工資的4倍，2000年暫定為3萬元（以后年度根據(jù)工資增長水平每年確定一次）。

3.住院醫(yī)療費在起付標準以上、最高支付限額以下，個人負擔多少？

根據(jù)就診的醫(yī)院等級及醫(yī)療費數(shù)額，由個人賬戶和財政按照分段計算，累加支付的辦法分擔。職工個人自付比例見下表：

4.住院醫(yī)療費超過財政最高支付限額怎么辦？

超過財政最高支付限額的醫(yī)療費用，按以下工齡段及比例由個人賬戶和財政分擔：即工齡20年以下的，個人負擔20%，財政負擔80%；工齡在21年至30年之間的，個人負擔15%，財政負擔85%；工齡在31年以上的，個人負擔10%，財政負擔90%；退休人員個人負擔10%，財政負擔90%。 [導讀]：陜西超過財政最高支付限額的醫(yī)療費用，按以下工齡段及比例由個人賬戶和財政分擔：即工齡20年以下的，個人負擔20%，財政負擔80%；工齡在21年至30年之間的，個人負擔15%，財政負擔85%；工齡在31年以上的，個人負擔10%，財政負擔90%；退休人員個人負擔10%，財政負擔90%。

5.特殊人員的醫(yī)療費用如何報銷？

離休人員、老紅軍和副省級以上保健對象的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由財政部門幫助解決。具體管理辦法另行制定。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足部分，由財政部門幫助解決。

職工因公（工）受傷的醫(yī)療費和女職工生育費不納入醫(yī)療制度改革范圍，其費用仍由原渠道解決。在校大中專學校學生不列入醫(yī)療制度改革范圍，其醫(yī)療費用仍按原管理辦法執(zhí)行。

6.市內(nèi)轉(zhuǎn)診費用如何結(jié)算？

市內(nèi)轉(zhuǎn)診職工以首診醫(yī)院的起付標準按一次住院計算；轉(zhuǎn)入醫(yī)院等級高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，患者須向轉(zhuǎn)入醫(yī)院交起付標準的差額，個人自負部分按規(guī)定執(zhí)行。

7.市外轉(zhuǎn)診費用如何結(jié)算？

市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用先由患者或用人單位墊付，患者出院后憑市外轉(zhuǎn)診申請表、出院疾病診斷書、住院病歷復(fù)印件和有效單據(jù)，每月10日前報送省社會保障局結(jié)算。住院費用只報銷核定的基本醫(yī)療費用。

患者入住超標準病房，到盈利性醫(yī)院診治和使用自費藥品的費用，均不予報銷。凡未經(jīng)省社會保障局審批同意，而自行轉(zhuǎn)診，自找醫(yī)院，自購藥品的費用一律不予報銷。 [導讀]：陜西超過財政最高支付限額的醫(yī)療費用，按以下工齡段及比例由個人賬戶和財政分擔：即工齡20年以下的，個人負擔20%，財政負擔80%；工齡在21年至30年之間的，個人負擔15%，財政負擔85%；工齡在31年以上的，個人負擔10%，財政負擔90%；退休人員個人負擔10%，財政負擔90%。

8.因公出差、探親、節(jié)假日期間外出患急病住院醫(yī)療費用如何報銷？

（不含出國和赴港、澳、臺地區(qū)探親、進修、講學期間所發(fā)生的醫(yī)療費用）因公出差、探親、節(jié)假日期間外出患急病住院，須在入院后七日內(nèi)報告省社會保障局。返回后憑病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明、有效憑據(jù)及單位證明，到省社會保障局按規(guī)定報銷。報銷時間定為每月10日前，超過一個月不辦理有關(guān)手續(xù)的，其醫(yī)療費用不予報銷。

9.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為保障參保人員利益有什么措施？

定點醫(yī)療機構(gòu)為每年參保人員合理醫(yī)療的費用應(yīng)達到定額總費用的90%，在規(guī)定診療項目內(nèi)合理的醫(yī)療費實際支出額未達到定額費用總額90%的按實結(jié)算；對醫(yī)療費實際支出達到定額費用總額90%以上、低于100%的，按定額結(jié)算；

對醫(yī)療費實際支出超過定額費用總額10%以內(nèi)的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔30%，財政負擔70%；超過10%以上至20%以內(nèi)的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔70%，財政負擔30%；超過20%以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。