6月20日，董老漢接受了左腿髖骨置換手術(shù)。6月27日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室搶救，并下發(fā)了病危通知。7月5日，院方要求家屬把病人在骨科的出院手續(xù)辦完，再重新辦理入院手續(xù)轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療，并交納1000元預(yù)付金。“無(wú)奈，7月6日我們辦理了出院手續(xù)，重新辦理了入院手續(xù)，又交了500元預(yù)付金(含300元門檻費(fèi))。而實(shí)際上，父親一直沒(méi)有離開(kāi)過(guò)醫(yī)院，只是從一棟樓里被抬到另一棟樓里。”董老漢的女兒說(shuō)。

“分解住院”、“掛床住院”套取醫(yī)?；?/p>

“這是醫(yī)院在采用‘分解住院’，要董夫人掛床住院的辦法吃‘醫(yī)保’。”合肥市醫(yī)保中心副主任沈平介紹，“分解住院”是指把住一次院分成住幾次院，根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，凡是參保的患者每住院一次，醫(yī)保中心將撥付給醫(yī)院一定的統(tǒng)籌基金供患者治療(合肥三級(jí)甲等醫(yī)院為4294元)。普通的感冒、小手術(shù)患者一般用不完，剩余的資金將由醫(yī)院滾存繼續(xù)使用;而對(duì)于疑難雜癥，參保患者的治療費(fèi)用往往超過(guò)了，在4200元到27000元之間的費(fèi)用就得由醫(yī)院支付，用其他患者沒(méi)用完的醫(yī)保費(fèi)用支出承擔(dān)。這時(shí)患者住院的時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院貼錢就貼得越多。于是，個(gè)別醫(yī)院就讓患者分幾次住院，這樣就可以獲得相應(yīng)的社保定額。

沈平說(shuō)：“分析董老漢的情況，該院可能多侵占了他們夫婦2人次的醫(yī)?；?588元，而患者先后3次重復(fù)交納了入院門檻費(fèi)，多付了900元。”

董夫人的“假住院”又稱“掛床住院”。就是無(wú)病或小病的社保市民在醫(yī)院開(kāi)床住院，醫(yī)院為其出具病歷，但這些“病人”無(wú)需真的住院。這樣，“病人”享受了社?；穑t(yī)院也可以創(chuàng)收。

記者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)?；颊叻从常谧≡嘿M(fèi)用達(dá)到或略高于醫(yī)保金額和住院門檻費(fèi)的4800元時(shí)，往往被要求轉(zhuǎn)院或15天后再來(lái)住院。有一個(gè)癌癥患者轉(zhuǎn)院竟達(dá)到5次之多，直到病人花了27000元后轉(zhuǎn)入大病救助。

違規(guī)騙保行為在各級(jí)醫(yī)院中都一定程度存在。這其中絕大部分是醫(yī)院的主觀行為。違規(guī)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為除了“分解住院”、“掛床住院”外，還有降低入院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院采取報(bào)銷“門檻費(fèi)”或不收“門檻費(fèi)”，鼓勵(lì)不需要住院的醫(yī)保小病患者住院，以及醫(yī)院為患者開(kāi)出明顯不合理的用藥費(fèi)用、自費(fèi)率超標(biāo)的費(fèi)用、將醫(yī)保目錄外費(fèi)用充目錄內(nèi)的費(fèi)用等違規(guī)行為。

治理“騙保”，需醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三項(xiàng)改革協(xié)調(diào)共進(jìn)

“騙保”行為屢屢出現(xiàn)，凸顯相關(guān)機(jī)制的漏洞。分析原因，根本在于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三項(xiàng)改革的相互脫節(jié)。比如，醫(yī)保給付標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題就值得研究。尤其是對(duì)三甲醫(yī)院和一些?？漆t(yī)院，收治疑難雜癥的患者多、重危病患者多，治療費(fèi)用往往高于醫(yī)保的給付標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)保體制需要進(jìn)一步完善。一位不愿透露姓名的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人分析。他們醫(yī)院就不愿意收治動(dòng)手術(shù)的醫(yī)?；颊?，因?yàn)閯?dòng)一次手術(shù)，花費(fèi)多在1萬(wàn)元以上，收一個(gè)賠一個(gè)，大約需要其他科室看5個(gè)小病醫(yī)?；颊卟拍艹镀?，所以是手術(shù)能不做就不做，寧可推到別的醫(yī)院。多數(shù)醫(yī)院普遍不愿意收治醫(yī)保重癥患者，有的甚至要求各個(gè)科室一月收治重癥醫(yī)保患者數(shù)量的治療費(fèi)用的限額，否則扣科室的獎(jiǎng)金。

對(duì)于醫(yī)院的作為，沈平則分析說(shuō)，醫(yī)院尤其是大醫(yī)院的歷史包袱重、投入體制等原因，創(chuàng)收成為醫(yī)院的一個(gè)主要目標(biāo)，成為衡量科室成就的一個(gè)主要指標(biāo)，這自然導(dǎo)致醫(yī)院、科室、醫(yī)生的逐利行為，在醫(yī)保基金面前動(dòng)點(diǎn)子，為醫(yī)?；颊叨嚅_(kāi)貴重藥品、使用高檔儀器檢查等，想方設(shè)法“吃醫(yī)保”。

7月初，合肥市出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理考核試行辦法》，規(guī)定如果存在明顯不合理用藥的費(fèi)用、自費(fèi)率超標(biāo)的費(fèi)用、將目錄外費(fèi)用充目錄內(nèi)的費(fèi)用等行為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將扣除相應(yīng)的費(fèi)用并限期整改。如果存在“分解住院”、虛報(bào)住院或降低入院標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象，不僅扣除撥付定額，而且視情節(jié)給予黃牌警示并向社會(huì)公布。

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度法律效力層次低，對(duì)公眾、醫(yī)院約束力差，違規(guī)醫(yī)院、患者很難受到應(yīng)有懲處。一旦查出醫(yī)院違規(guī)，最嚴(yán)重的處罰也只能是取消其定點(diǎn)資格，停止支付醫(yī)藥費(fèi);對(duì)違規(guī)的個(gè)人雖說(shuō)按有關(guān)法律規(guī)定，數(shù)額巨大的可以構(gòu)成詐騙罪，但一般患者騙取的醫(yī)保金額很小，不夠判詐騙罪的標(biāo)準(zhǔn)。專家分析說(shuō)，機(jī)會(huì)成本低會(huì)助長(zhǎng)投機(jī)行為。因此，醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的利益博弈將長(zhǎng)期存在。

治理騙保難有一招就靈的手段，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為除了加強(qiáng)監(jiān)管，治本之策在于醫(yī)療保險(xiǎn)體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制三項(xiàng)改革互相協(xié)調(diào)、齊頭并進(jìn)，要建立標(biāo)準(zhǔn)化管理的機(jī)制，制定出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范，并把這些標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容，建立和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的完善機(jī)制。