無(wú)憂保資訊：從市人社局了解到，為貫徹落實(shí)《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（津政發(fā)〔2016〕17號(hào)）要求，市人社局出臺(tái)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策有關(guān)問(wèn)題的通知》（津人社局發(fā)〔2016〕102號(hào)），進(jìn)一步完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策。自2017年1月1日起，參保人員即可享受醫(yī)保門診起付線調(diào)整、住院報(bào)銷起付線調(diào)整和門診醫(yī)保額度跨年度積累三項(xiàng)政策利好，為此專門走訪了市人力社保局醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)褚學(xué)震，為大家做詳細(xì)解讀。

　　關(guān)于調(diào)整門診報(bào)銷起付線

　　記者：《通知》規(guī)定自明年1月1日起，參保人員即可享受醫(yī)保門診起付線調(diào)整，請(qǐng)您介紹一下政策的詳細(xì)內(nèi)容？

　　褚學(xué)震：好的。本市自2016年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年（自然年度），且當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，即未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元；連續(xù)2年未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元；連續(xù)3年及以上未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低300元。

　　記者：其中提到的“連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年”如何理解？

　　褚學(xué)震：《通知》所稱“連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年”，是指在一個(gè)自然年度內(nèi)，按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保并連續(xù)參保繳費(fèi)（含補(bǔ)繳費(fèi)）滿1年，或按規(guī)定參保并享受完整年度的本市職工醫(yī)保待遇；以及按規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，并享受完整年度的本市居民醫(yī)保待遇。連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度醫(yī)保待遇，以截至當(dāng)年12月31日參保人員全年參?；蛳硎茚t(yī)保待遇狀態(tài)為準(zhǔn)。

　　記者：其中提到的“未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用”指的是什么？

　　褚學(xué)震：《通知》所稱“未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用”，是指未發(fā)生門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。即2016年度內(nèi)未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用；2017年及以后年度內(nèi)，既未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，也未報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用。

　　記者：請(qǐng)您具體介紹一下調(diào)整的具體標(biāo)準(zhǔn)？

　　褚學(xué)震：這次《通知》規(guī)定的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)17號(hào)文件的一個(gè)細(xì)化，總共區(qū)分了四類情形：

　?。ㄒ唬┲粓?bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。

　?。ǘ┲粓?bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年也報(bào)銷了該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。

　　（三）只報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年未報(bào)銷該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。

　?。ㄋ模﹫?bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年也報(bào)銷了該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。

　?。ㄎ澹﹫?bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年未報(bào)銷該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調(diào)整后，最高標(biāo)準(zhǔn)為本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

　　（六）既未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，也未報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調(diào)整后，最低標(biāo)準(zhǔn)為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元。

　?。ㄒ唬┪磮?bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，或只報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。

　　（二）報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，或同時(shí)報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線標(biāo)準(zhǔn)不變。

　　記者：請(qǐng)您舉例說(shuō)明一下。

　　褚學(xué)震：例如，某在職職工2016年至2018年連續(xù)3年參加本市職工醫(yī)保。

　　2016年，該參保人員沒(méi)有報(bào)銷當(dāng)年度門診醫(yī)療費(fèi)(即發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)未超過(guò)當(dāng)年起付線800元)，其2017年門診起付線即可由800元降低為700元。

　　如果該參保人員在2017年也沒(méi)有報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)(既沒(méi)有報(bào)銷當(dāng)年度門診醫(yī)療費(fèi)，也沒(méi)有報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)，下同)，其2018年門診起付線將由700元降低為600元。

　　如果該參保人員在2018年仍然沒(méi)有報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)，其2019年門診報(bào)銷起付線將由600元降低為500元。也就是說(shuō)，如果該參保人員2016—2018年連續(xù)3年沒(méi)有報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)，其2019年及以后年度門診起付線將由800元降至最低500元。

　　同樣，如果退休人員連續(xù)3年及以上均未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)，其門診起付線，70周歲以下人員將由700元降至最低400元，70周歲以上人員將由650元降至最低350元；如果居民醫(yī)保參保人員連續(xù)3年及以上未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)，其門診起付線將由500元降至最低200元。

　　準(zhǔn)，最低為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元），發(fā)生以下報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)情形的，次年門診起付線在當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整：

　　二是參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)，未參保或未連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年的，次年門診起付線恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

　　三是參保人員在未享受降低門診起付線年度內(nèi)（包括起付線由降低恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)），發(fā)生以下報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)情形的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整：

　　四是年度內(nèi)在職轉(zhuǎn)退休的人員，次年門診起付線按照退休人員應(yīng)享受的標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)調(diào)整。

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