無憂保資訊：從江門市人力資源和社會保障局獲悉，該局草擬了《江門市城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險改革方案》公開征求意見稿（下稱《改革方案》）。2017年1月1日起，江門將降低用人單位繳費(fèi)費(fèi)率、實施定額繳費(fèi)、固化個人賬戶劃入金額，其他待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按現(xiàn)行職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。2018年1月1日起，全面按改革方案規(guī)定繳費(fèi)和支付待遇。

　　基層定點(diǎn)醫(yī)院門診可報銷70%

　　據(jù)了解，江門將參考佛山的做法，醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化分為一檔和二檔，分別與江門市的城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保相銜接?；倦U基金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元，大病保險資金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高賠付限額為24萬元，補(bǔ)充險基金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元。參加了基本險的符合計劃生育政策未參加生育保險的，孕產(chǎn)婦享受住院分娩醫(yī)療費(fèi)用待遇，基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。

　　特定病種門診補(bǔ)助待遇分為四類病種，其中一類特定病種按住院費(fèi)用結(jié)算方式由一檔、二檔的基本險基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。二檔參保人在基本險的基礎(chǔ)上，按住院費(fèi)用結(jié)算方式由二檔的補(bǔ)充險基金按規(guī)定支付。參加基本險的，本市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為30%。二檔參保人經(jīng)基本險基金支付后剩余范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)充險基金支付60%。

　　據(jù)了解，參保人在選定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為180元。二檔參保人可再選擇1家非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診專科就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最高支付限額按基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個限額分別享受待遇，即基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月累計最高支付限額為50元和40元（基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最高支付限額共600元，其中基本險為180元，先使用完基本險最高支付限額后補(bǔ)充險最高支付限額為420元，以月度限額計算超出年度限額420元后部分基金不予支付；其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最高支付限額480元）。

　　2017年起固化個人賬戶待遇

　　據(jù)了解，為確保江門市一體化醫(yī)?；饘崿F(xiàn)收支平衡并安全、可持續(xù)運(yùn)行，提高統(tǒng)籌基金保障能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險“互助共濟(jì)”作用，保證參保人依時足額享受醫(yī)保待遇，江門擬于從2017年起按2016年12月的劃撥金額增長1%固化個人賬戶待遇，即在職和退休的二檔參保人按統(tǒng)一固定的金額標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶。并參照佛山市做法，進(jìn)一步加大個人賬戶改革力度，擬定2018年1月1日（含1月1日）后在江門市首次參加基本醫(yī)療保險的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇（辦理了個人賬戶轉(zhuǎn)移到江門市的除外）。

　　根據(jù)改革方案，在將職工醫(yī)保定額繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，2017年1月1日起用人單位繳費(fèi)金額統(tǒng)一為159.83元/月（2906元/月*5.5%），個人繳費(fèi)金額統(tǒng)一為58.12元/月（2906元/月*2.0%），并從2017年1月1日起固化參保人劃入個人賬戶金額數(shù)：35周歲以下（含35周歲）為61元；35周歲以上至45周歲（含45周歲）為73元；45周歲以上至退休為85元；退休或達(dá)到法定退休年齡人員為85元。2018年1月1日（含1月1日）后在江門市首次參加基本醫(yī)療保險的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇（辦理了個人賬戶轉(zhuǎn)移到江門市的除外）。固化后的個人賬戶劃入金額將比固化前的個人賬戶劃入金額略有提高。

　　調(diào)整原因 1 個人賬戶不固化將影響收支平衡

　　根據(jù)江門市社保局的測算，若個人賬戶從2017年起按2016年12月最低繳費(fèi)基數(shù)2408元計算的劃撥金額增長1%進(jìn)行固化，用人單位繳費(fèi)劃入個人賬戶比例為35.63%，測算個人賬戶基金支出9.09億元；若個人賬戶從2018年起按2017年12月的劃撥金額增長1%進(jìn)行固化，用人單位繳費(fèi)劃入個人賬戶比例為43.46%（遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國家規(guī)定“30%左右”的水平），測算個人賬戶基金支出10.86億元，比2016年12月劃撥金額增長20.68%（主要原因是繳費(fèi)基數(shù)從2017年起由2408元調(diào)升至2906元）。

　　因此，個人賬戶越遲固化，一方面用人單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的部分占比就越多，劃入統(tǒng)籌基金的部分就占比越少，大大削弱了統(tǒng)籌基金保障能力，限制了統(tǒng)籌基金“互相共濟(jì)”的作用；另一方面，對整體基金的收支平衡造成壓力，使基金的安全、可持續(xù)運(yùn)行產(chǎn)生風(fēng)險，直接影響到參保人依時足額享受醫(yī)保待遇。

　　調(diào)整原因 2 有利于提高醫(yī)保參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　調(diào)整個人賬戶政策是穩(wěn)步提高醫(yī)保參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)的前提。據(jù)了解，職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌前，各區(qū)（市）用人單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的比例不一，其中蓬江48.08%、江海48.08%、新會40.38%、臺山40.28%，均在40%以上。2010年市統(tǒng)籌后，各區(qū)（市）用人單位繳費(fèi)劃入個人賬戶比例經(jīng)市政府同意統(tǒng)一調(diào)整為32.69%，統(tǒng)籌基金保障能力得到了大大的提高。從2010年至今，職工住院待遇最高支付限額范圍內(nèi)費(fèi)用由統(tǒng)籌前的15萬元提高到60萬元；特病門診病種范圍從統(tǒng)籌前的9個病種增加到26個；特病門診每人每月支付定額由200元提高到最高3000元（部分特定病種甚至納入住院的支付限額）；統(tǒng)籌后新增了普通門診統(tǒng)籌待遇，每人每年支付額度由當(dāng)初300元提高到最高600元。因此，進(jìn)一步改革個人賬戶政策，固化個人賬戶劃入金額，有利于醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化制度的可持續(xù)發(fā)展和各項待遇的提高。

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