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為什么非要到定點(diǎn)醫(yī)院看病才能報(bào)銷呢？-醫(yī)療保險(xiǎn)查詢
2017-01-11 08:00:16
無(wú)憂保
為什么非要到定點(diǎn)醫(yī)院看病才能報(bào)銷呢？ 杜先生于2001年投保了終身人壽保險(xiǎn)、附加住院補(bǔ)貼以及附加重大疾病保險(xiǎn)。今年3月，杜因感到上腹部疼痛，胃部悶脹并伴有泛酸，遂去保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院就診。經(jīng)診斷杜先生所患為胃癌，需立即入院手術(shù)治療。杜先生及其家人想讓他轉(zhuǎn)到醫(yī)療實(shí)力較強(qiáng)的、但非保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院就診，遭保險(xiǎn)公司拒絕。由此，雙方產(chǎn)生了理賠糾紛。
專家評(píng)論：
為什么投保后只有在保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院看病才能報(bào)銷呢？類似問(wèn)題在國(guó)內(nèi)已經(jīng)引起熱議。其實(shí)這在國(guó)外，早已習(xí)以為常了。道理還得從健康險(xiǎn)和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)以及被保險(xiǎn)人（患者）的關(guān)系說(shuō)起。
什么是第三方付費(fèi)？
健康險(xiǎn)是一種第三方付費(fèi)制度，簡(jiǎn)單述為：被保險(xiǎn)人患病后，本來(lái)應(yīng)該由自己向醫(yī)院付費(fèi)，因購(gòu)買保險(xiǎn)，且屬合同約定應(yīng)賠付的范疇，而轉(zhuǎn)為由保險(xiǎn)公司代付費(fèi)，并視合同約定獲得一系列補(bǔ)償費(fèi)用。壽險(xiǎn)或?qū)I(yè)的健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司是以追求正常贏利為目標(biāo)的，在收取保費(fèi)后，如何控制風(fēng)險(xiǎn)、減少賠付就成為其盈虧的重要方面。在健康險(xiǎn)的第三方付費(fèi)制度中，醫(yī)療服務(wù)提供者（包括醫(yī)院和醫(yī)生等）成為決定保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)盈虧的最關(guān)鍵的一方。
定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的奧秘
醫(yī)學(xué)是一門藝術(shù)，對(duì)于同樣的疾患，選擇何種治療方案取決于醫(yī)生的決定，無(wú)唯一定規(guī)。盡管絕大多數(shù)醫(yī)生恪守職業(yè)操守，但從經(jīng)濟(jì)理論上說(shuō)，出于自身的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，如收入與診治的患者的人數(shù)、檢查費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)等直接掛鉤的話，可能會(huì)誘導(dǎo)患者進(jìn)行過(guò)度或不適當(dāng)?shù)拇箢~醫(yī)療消費(fèi)（小病大治等）；加上，如果沒(méi)有其他制約措施，完全由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)照單事后付費(fèi)的話，醫(yī)生和患者之間完全可能“醫(yī)患合謀”，開(kāi)出“人情方”“大額方”等，這些對(duì)保險(xiǎn)公司而言就是巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)。任何一個(gè)經(jīng)營(yíng)者都不允許這種情況廣泛存在。于是，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院的合作成為一種必然——與醫(yī)療服務(wù)有保證、費(fèi)用支出能制約的醫(yī)院合作，這就是定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的奧秘，也是保險(xiǎn)公司只報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的原因。
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