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企業(yè)大額醫(yī)療保險(xiǎn)-醫(yī)保知識(shí)
2017-01-29 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
“結(jié)合型”健康險(xiǎn)：專(zhuān)業(yè)化管理培育“創(chuàng)利能力”
在全民保健的小康社會(huì)目標(biāo)下，商業(yè)保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)“與國(guó)家醫(yī)保政策配套、受政府委托”業(yè)務(wù)的特性，使得社保大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)成為企業(yè)最主要的“結(jié)合型業(yè)務(wù)”之一。政府和企業(yè)的聯(lián)姻，推動(dòng)大額醫(yī)療保險(xiǎn)這一社會(huì)保險(xiǎn)逐步走向商業(yè)化運(yùn)作，并在全國(guó)各不同地點(diǎn)落地生根。
在市場(chǎng)化程度較高的浙江臺(tái)州，較高的市場(chǎng)化理念使得臺(tái)州市政府認(rèn)同“向社會(huì)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的模式，以期提高政府公共管理效能。而堅(jiān)持“商團(tuán)市場(chǎng)”與“結(jié)合型市場(chǎng)”兩相結(jié)合的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“人保健康”），也憑借專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)與政府聯(lián)手，逐步摸索出一條堅(jiān)持商業(yè)化運(yùn)營(yíng)、不依賴(lài)醫(yī)保中心經(jīng)營(yíng)管理大額醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)的“創(chuàng)利”模式。
自2007年8月承保浙江省臺(tái)州市城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，人保健康浙江分公司發(fā)揮人才、技術(shù)等專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)，改變了這一社保項(xiàng)目以往連年虧損的局面，并為當(dāng)?shù)卣e累了800多萬(wàn)元重大疾病風(fēng)險(xiǎn)基金，初步達(dá)成政企“雙贏”的預(yù)期目標(biāo)。
“大額醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)責(zé)任大于商業(yè)責(zé)任，波及面廣，發(fā)生概率小，發(fā)生金額大，因此，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益兩者并重?！比吮＝】嫡憬止矩?fù)責(zé)人趙衛(wèi)國(guó)稱(chēng)，為建立起核心優(yōu)勢(shì)，公司在試點(diǎn)之初就確立建立自有風(fēng)險(xiǎn)管控辦法和操作流程的思路，力求使理賠和風(fēng)險(xiǎn)管控更趨制度化、流程化和規(guī)范化，主要環(huán)節(jié)相對(duì)醫(yī)保中心更為專(zhuān)業(yè)。
事實(shí)上，早在2002年至2004年，已有商業(yè)保險(xiǎn)公司承保臺(tái)州大額醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但3年經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了600余萬(wàn)元實(shí)際虧損。2005年，臺(tái)州市政府經(jīng)多方政策調(diào)整，將這一業(yè)務(wù)交由臺(tái)州市醫(yī)保中心自行運(yùn)作，結(jié)果一年的經(jīng)營(yíng)再度出現(xiàn)300余萬(wàn)元虧損。2006年5月，政府最終確立由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)并支付管理成本、政府提供應(yīng)有支持手段和政策空間的合作思路。
合作過(guò)程中，人保健康不失時(shí)機(jī)地向地方政府傳導(dǎo)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理手段和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，使政府意識(shí)到商業(yè)保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、人才優(yōu)勢(shì)和機(jī)制優(yōu)勢(shì)一旦得以有效發(fā)揮，將有助于切實(shí)降低總體醫(yī)療費(fèi)用。
而人保健康的合作思路十分明確，要追求“有效益的規(guī)?！?，實(shí)現(xiàn)規(guī)模和效益并重。
趙衛(wèi)國(guó)介紹說(shuō)，和政府談判中明確約定“嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)行業(yè)有關(guān)財(cái)務(wù)制度規(guī)定，綜合管理費(fèi)控制在保費(fèi)總額15％范圍內(nèi)”。在2006年8月，人保健康與臺(tái)州市政府正式簽約，其承保條件是重大疾病賠付起付線為8.1萬(wàn)元，每人每月交納保費(fèi)10元。
“如今市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)已趨于理性，既不能單純追求保費(fèi)規(guī)模，也不能單純追求利潤(rùn)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)取得風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)效，才能最終贏得利潤(rùn)回報(bào)?！壁w衛(wèi)國(guó)認(rèn)為，不論是經(jīng)營(yíng)大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，還是提供社會(huì)醫(yī)療保障的醫(yī)保部門(mén)，都面臨著監(jiān)控和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹風(fēng)險(xiǎn)的難題。
經(jīng)反復(fù)研究，人保健康浙江分公司借鑒總公司相關(guān)文件資料制定出《大額醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制管理辦法》，確定“合署辦公、事中介入、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控”的具體措施。不但建立與醫(yī)保中心日常溝通合作的機(jī)制，還設(shè)立動(dòng)態(tài)預(yù)警名單，利用醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)立預(yù)警線，并通過(guò)面訪巡查進(jìn)行初步風(fēng)險(xiǎn)控制。此外還進(jìn)行窗口明細(xì)清單審核，要求醫(yī)院提供可疑案例所有原始資料，盡力在業(yè)務(wù)管理上做精做細(xì)。
人保健康一年運(yùn)作過(guò)程中，臺(tái)州市城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)共補(bǔ)償479人次，補(bǔ)償金額1043.1萬(wàn)元，平均補(bǔ)償金額21777.68元/人次，全年賠付率為46.65％，為臺(tái)州市政府建立800余萬(wàn)元重大疾病風(fēng)險(xiǎn)基金，達(dá)到“雙贏”的預(yù)期目標(biāo)。同時(shí)，通過(guò)提供專(zhuān)業(yè)化管理服務(wù)，當(dāng)?shù)乜傮w醫(yī)療環(huán)境有了明顯改善，參保人員醫(yī)療消費(fèi)逐步規(guī)范。2006年度平均住院費(fèi)用較2005年度減少了1320元，醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的處罰費(fèi)用和處罰人次也分別減少了51元和53人次。
“這主要源于專(zhuān)業(yè)化管理，這一手段的介入，為醫(yī)保中心減少了工作強(qiáng)度，加大了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理力度，有效拓展了管理范圍?！壁w衛(wèi)國(guó)介紹說(shuō)，依據(jù)2006年全年賠付數(shù)據(jù)，人保健康浙江分公司按2005年重大疾病起付線標(biāo)準(zhǔn)重新作出模擬測(cè)算，結(jié)果大病賠付金額和人均賠付標(biāo)準(zhǔn)都較2005年有了不同程度的下降，足以說(shuō)明專(zhuān)業(yè)化管理確實(shí)取得了管控效果。
據(jù)悉，臺(tái)州市除溫嶺市、仙居縣外，其余縣市相繼與人保健康達(dá)成合作意向并簽訂協(xié)議，目前臺(tái)州地區(qū)80%城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的重大疾病保險(xiǎn)都由人保健康提供服務(wù)。
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