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大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)-醫(yī)保知識(shí)
2017-01-29 08:00:01
無(wú)憂保
大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指參保職工因患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在自然年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（暫定36000元）以上，0-15萬(wàn)元的大、重、特病保險(xiǎn)。
凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人都必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，是指參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)（1月1日至12月31日）符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)2.5萬(wàn)元以上至12萬(wàn)元以內(nèi)的部分由補(bǔ)充保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人都必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
2007年度我國(guó)云南巍山縣的補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)金額為每人每年72元，其中單位繳納36元，個(gè)人繳納36元。每年年初一次性繳清。
【特色城市】政策舉例：
化解參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上大額住院醫(yī)療費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（包括用人單位職工和退休人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、城鎮(zhèn)居民，以下統(tǒng)稱參保人員），在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一集體向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付辦法由政府及其相關(guān)職能部門研究（或政府采購(gòu)）確定。參保人員患重大疾病發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)，且基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額已達(dá)到年度最高限額（封頂線）后，其統(tǒng)籌年度內(nèi)的其余部分住院醫(yī)療費(fèi)由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司繼續(xù)按協(xié)議約定賠付。我市現(xiàn)行重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為：
一、城鎮(zhèn)用人單位職工、靈活就業(yè)人員、按“統(tǒng)賬結(jié)合”和“單建統(tǒng)籌”方式參保的農(nóng)民工
1、保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)每人每年45元。其中：
城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從參保人員每月個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)入金額中代扣3.75元。
靈活就業(yè)人員由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并一次性繳納。
按“單建統(tǒng)籌”方式參保的農(nóng)民工，全部由用工單位繳納。
2、賠付辦法
統(tǒng)籌年度內(nèi)首次進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的：
賠付金額=（年度內(nèi)此前累計(jì)住院費(fèi)-年度內(nèi)此前累計(jì)丙類費(fèi)用-年度內(nèi)此前累計(jì)乙類費(fèi)用×15%-年度內(nèi)此前單次最高起付線標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額100000元）×90%
統(tǒng)籌年度內(nèi)第二次及其以后進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的：
賠付金額=（當(dāng)次住院費(fèi)-當(dāng)次丙類費(fèi)用-當(dāng)次乙類費(fèi)用×15%）×90%
3、年度最高賠付金額
人民幣20萬(wàn)元。
二、按“當(dāng)期住院醫(yī)療保險(xiǎn)”方式參保的農(nóng)民工
1、保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
每人每月3元，全部由用工單位繳納。
2、賠付辦法
年度內(nèi)首次進(jìn)入承保商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的：
（年度內(nèi)此前累計(jì)住院費(fèi)-年度內(nèi)此前累計(jì)丙類費(fèi)用-年度內(nèi)此前累計(jì)乙類費(fèi)用×15%-年度內(nèi)此前單次最高起付線標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額40000元）×90%
年度內(nèi)第二次及其以后進(jìn)入承保商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的：
?。ó?dāng)次住院費(fèi)-當(dāng)次丙類費(fèi)用-當(dāng)次乙類費(fèi)用×15%）×90%
3、年度最高賠付金額
人民幣26萬(wàn)元。
三、城鎮(zhèn)居民和參加“居民醫(yī)保”的農(nóng)民工
1、保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生兒童10元/人，其他參保人員42元/人。符合享受政府補(bǔ)助條件的參保人員，按規(guī)定享受政府補(bǔ)助。
2、賠付辦法
年度內(nèi)首次進(jìn)入承保商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的：
?。甓瓤傋≡嘿M(fèi) -“三個(gè)目錄”范圍外的費(fèi)用-基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線50000元）× 70%
年度內(nèi)第二次及其以后進(jìn)入承保商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的：
?。ó?dāng)次住院費(fèi) -“三個(gè)目錄”范圍外的費(fèi)用）× 70%
3、年度最高賠付金額
人民幣14萬(wàn)元。
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