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健康險公司積極參與醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務
2017-02-03 08:00:01
無憂保
日前，筆者從中國人民健康保險股份有限公司安徽分公司(以下簡稱“安徽人保健康”)獲悉，該公司積極參與全省醫(yī)保體系建設，取得了明顯的效果。
積極參與醫(yī)保體系建設
安徽人保健康自2008年成立以來，一直以醫(yī)保經(jīng)辦管理業(yè)務為重點，積極參與全省醫(yī)保體系建設。
2008年，該公司即經(jīng)辦了六安市城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險等4筆社保補充業(yè)務。
2009年，該公司在全省5市、12個區(qū)縣共承辦社保業(yè)務12筆，總承保人數(shù)達47.5萬，總保費4044萬元。
2010年，該公司全省的社保業(yè)務總數(shù)達24筆，保費規(guī)模達1.08億元，共為百余萬群眾支付賠款金額8000余萬元，業(yè)務類型涵蓋城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本和大額補充醫(yī)療保險等多個層次，公司整體的服務能力不斷增強。
政府主導 公司配合
安徽人保健康采取政府主導、公司配合的合作機制。其中，政府制定相應的醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)公司與定點醫(yī)療機構的合作，確定醫(yī)療風險管控的具體措施;公司負責承辦項目的醫(yī)療費用復核、醫(yī)療風險管控和理賠結算服務，并通過數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)保政策調(diào)整提出建議，為政府決策提供依據(jù)。這種合作機制充分發(fā)揮了專業(yè)健康險公司市場化和專業(yè)化運作能力，有效放大了基金的保障效果。
由安徽人保健康承保的亳州市直城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療項目，在不提高參保人員繳費水平的情況下，大額救助封頂線由15萬元提高到了20萬元，各段報銷比例同時提高5%。
與政府醫(yī)保部門聯(lián)合辦公
安徽人保健康采用與政府醫(yī)保部門聯(lián)合辦公的模式。該公司借助政府部門的醫(yī)保平臺，建立了專職聯(lián)合辦公隊伍，為政府和參保人群提供包括醫(yī)保政策咨詢、健康干預和咨詢、住院巡查和醫(yī)療費用審核等服務，對宣傳醫(yī)保政策、防范基金風險、規(guī)范定點醫(yī)療機構行為發(fā)揮了積極作用，同時也大大緩解了政府人員編制有限與參保人群快速增加之間的矛盾。
通過開展住院巡查，2010年懷遠縣社保補充項目的違規(guī)金額比例由承保初期的28%左右，降至年末的10%-15%左右，住院患者的上午在床率由91.30%上升到97.53%，下午在床率由91.74%上升到94.97%;通過嚴格醫(yī)療費用審核，2010年，利辛、渦陽兩縣社保補充項目共減少不合理醫(yī)療費用72.7萬元。
以專業(yè)特色運作
安徽人保健康以“健康保障+健康管理”為專業(yè)特色，在開展醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務的地區(qū)，為參保人群提供了包括健康咨詢、健康講座、健康評估、慢性病管理、健康短信、異地轉診綠色通道在內(nèi)的12種“健康管理”服務，讓參保群眾在患病前能得到健康生活資訊，在患病后能得到權威診療咨詢和服務，提高了當?shù)貐⒈Ｈ罕姷恼w健康素質(zhì)。
提供便捷服務
安徽人保健康在多個合作項目中成功應用公司自主開發(fā)的“社保通”、“醫(yī)保通”系統(tǒng)，實現(xiàn)與當?shù)蒯t(yī)保中心和定點醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享，及時、準確掌握參保人員診療信息、藥品數(shù)據(jù)和費用結算數(shù)據(jù)等信息，支持公司與定點醫(yī)院的直接結算?；颊叱鲈簳r，只需直接支付自付部分，大大方便了參保群眾的就醫(yī)補助。
同時，該公司還建立理賠“綠色通道”，在理賠材料齊全的情況下，7個工作日內(nèi)完成結案支付，真正實現(xiàn)“政府放心、群眾滿意”。
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