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標簽： 醫(yī)保
2016廈門智慧醫(yī)保信息平臺開啟提醒功能
2017-02-10 08:00:02
無憂保
4月18日訊：“該參保人為E級參保對象，藥品維生素D3碳酸鈣剩余60天藥量，藥品鋁碳酸鎂剩余60天藥量；患者某某今天門診就診次數(shù)已達5次；患者某某今天就診機構(gòu)數(shù)已達5家；患者某某本月就診機構(gòu)數(shù)已達8家。”——這是廈門市智慧醫(yī)保信息管理平臺（以下簡稱“智慧醫(yī)保”）在醫(yī)生開具處方前的事前提醒功能。
2016年3月底的一天，在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科門診工作站，關(guān)天俊醫(yī)生向《中國保險報》記者展示了智慧醫(yī)保的實際應(yīng)用。關(guān)天俊介紹，智慧醫(yī)保應(yīng)用前，醫(yī)生掌握不了同一參保人在不同醫(yī)療機構(gòu)開同種藥品的情況，智慧醫(yī)保上線后，可以清楚知道參保人剩余藥量、門診就診次數(shù)等情況，有效防范“藥老鼠”。
智慧醫(yī)保還有事中提醒功能（醫(yī)生開處方后、結(jié)算前），與事前提醒功能構(gòu)成平臺注重防患未然的“實時提醒”系統(tǒng)，即對有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為，向醫(yī)務(wù)人員、定點機構(gòu)和參保人實時預(yù)警，使許多醫(yī)生避免了因人情等導(dǎo)致的被動或主動違規(guī)行為。
智慧醫(yī)保自2014年4月正式啟用，目前已在廈門定點醫(yī)療機構(gòu)全面鋪開，共計開通522家醫(yī)療機構(gòu)，連接7346個醫(yī)生工作站，與廈門市99.06%的醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。
據(jù)了解，智慧醫(yī)保寓服務(wù)于管理，依管理提服務(wù)，主要具有五大應(yīng)用系統(tǒng)，以防范為(博客，微博)主的實時提醒系統(tǒng)(事前和事中提醒）、數(shù)據(jù)挖掘為主的層進式分析系統(tǒng)、風(fēng)險控制為主的綜合評價系統(tǒng)、事后審核的智能審核系統(tǒng)和誠信記錄的誠信管理系統(tǒng)。其中實時提醒系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、誠信管理系統(tǒng)已正式上線，并在監(jiān)管工作中發(fā)揮初步效用；層進分析系統(tǒng)、綜合評價系統(tǒng)已初步上線，尚在完善中。
控費效果顯著
廈門市人力資源和社會保障局副局長林權(quán)水表示，智慧醫(yī)保是廈門借助商業(yè)保險公司的專業(yè)服務(wù)能力和人才優(yōu)勢，并結(jié)合廈門多年醫(yī)療監(jiān)控實踐經(jīng)驗和先進理念，由平安養(yǎng)老保險股份有限公司總部調(diào)動全系統(tǒng)資源自主研發(fā)，主要目的是解決困擾醫(yī)保部門多年的“醫(yī)?；痫L(fēng)控”與“看病貴”兩個難題，實現(xiàn)了對浪費、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和監(jiān)控，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，推動了醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防、事中控制的轉(zhuǎn)型升級，是PPP模式的有效實踐。
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