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武漢職工醫(yī)保繳費及待遇報銷標準知識
2017-02-11 08:00:02
無憂保
武漢職工醫(yī)保繳費及待遇報銷標準
一、如何辦理參保登記繳費
單位參加職工基本醫(yī)療保險，填報《社會保險登記表》，出示相關(guān)證件材料到所屬轄區(qū)社保辦理參保登記手續(xù)；靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，應(yīng)持本人戶口、身份證、已辦理城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的證明等相關(guān)資料，到居住地所在轄區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
二、醫(yī)療保險待遇期規(guī)定
用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費1個月后，其職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險待遇；靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
三、就醫(yī)方式有哪幾種
職工醫(yī)保就醫(yī)包括普通門診、門診治療部分重癥（慢性）疾病、住院治療。
四、個人賬戶的構(gòu)成和用途
基本醫(yī)療保險個人帳戶是以參保人員名義建立的保險帳戶，由個人按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定使用、支配。個人帳戶實行IC卡管理，不得提取現(xiàn)金，個人帳戶的資金和利息歸個人所有。凡單位和個人按時足額繳納醫(yī)療保險費后，個人帳戶按以下比例劃入：在職人員（含靈活就業(yè)人員）35歲以下、36至45歲、46歲至退休按繳費基數(shù)的3.1%、3.4%和3.7%比例劃撥，退休人員70歲以下和71歲以上按本人上年度月平均退休費（退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數(shù)）的4.8%和5.1%比例劃撥。
個人帳戶可用于支付參保人員在定點零售藥店購藥、定點醫(yī)院門診、門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診搶救和住院的醫(yī)療費用中屬個人自付（不含個人自費）的費用。
五、門診重癥待遇
參保職工持社?？ㄔ诙c醫(yī)院門診進行門診重癥（慢性）疾病治療的，符合職工醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，按門診重癥疾病統(tǒng)籌基金支付80%（在職）和85%（退休），門診慢性病統(tǒng)籌基金支付60%（在職）和65%（退休）。部分門診重癥病種（惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后抗排斥治療、肝移植術(shù)后抗排斥治療）基金支付87%（在職）和90%（退休）。
使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由醫(yī)?；鸢匆陨媳壤Ц?。
六、住院起付標準
住院起付標準是指參保人員住院時，按規(guī)定應(yīng)由個人先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用。超過起付標準以上的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸷蛡€人按規(guī)定比例支付。住院起付標準為：
（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元
（二）一級醫(yī)院400元；
（二）二級醫(yī)療機構(gòu)600元；
（三）三級醫(yī)療機構(gòu)800元。
在一個保險年度內(nèi)，參保人員兩次及以上住院的，住院起付標準減半（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外）。享受低保待遇的殘疾人，免收住院起付標準費用。
七、住院待遇
基本醫(yī)療保險起付標準以上、年度支付限額（24萬）以內(nèi)的費用，按照醫(yī)院等級和費用分段，醫(yī)?；鸢床煌壤Ц丁?（一）年度累計基本醫(yī)療保險內(nèi)費用在10萬以內(nèi)，醫(yī)保基金比例分別為：
1、社區(qū)、一級醫(yī)院基金支付92%（在職）93.6（退休）；
2、二級醫(yī)院基金支付89%（在職）91.2（退休）；
3、三級醫(yī)院基金支付86%（在職）88.8%（退休）；
4、享受低保待遇的殘疾人，統(tǒng)籌基金支付比例提高2%。
（二）年度累計基本醫(yī)療保險內(nèi)費用10—20萬，醫(yī)?；鹬Ц?4%，
（三）年度累計基本醫(yī)療保險內(nèi)費用在20—24萬，醫(yī)保基金支付98%。
（四）使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由醫(yī)保基金按以上比例支付。
八、大額醫(yī)療保險待遇
一個保險年度內(nèi)，參保人員在門診重癥、門診搶救和住院發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用超過基本醫(yī)療保險支付限額（24萬）后，由大額醫(yī)療保險基金支付，支付比例為98%。使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額由大額醫(yī)療保險按以上比例支付。
大額醫(yī)療保險最高支付限額為30萬元
九、使用乙類藥品和部分診療項目個人支付比例
參保人員在門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診搶救和住院治療時，使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項目，先由個人自付10%，余額有醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。
十、使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品個人支付比例
參保人員在門診治療重癥疾病和住院，使用基本醫(yī)療保險保險范圍內(nèi)適當放寬類項目先由個人支付30%，使用國產(chǎn)置換材料個人支付35%，使用進口置換材料個人支付50%。
十一、一個保險年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療保險最高支付費用
在一個保險年度內(nèi)，參保人員門診治療部分重癥疾病、門診搶救和住院治療累計發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險限額為年度范圍內(nèi)費用24萬元。超過基本醫(yī)療保險限額的費用，大額醫(yī)療保險年度最高支付限額30萬元。
十二、非定點醫(yī)院緊急搶救申報
參保人員因緊急搶救在非定點醫(yī)院住院治療的5個工作日內(nèi)，由個人或單位將就醫(yī)經(jīng)過寫成書面申請，并加公章，附門診急救病歷、相關(guān)檢查報告（主要是能說明病情嚴重程度的檢查）、120急救發(fā)票等資料，到市醫(yī)療保險中心2樓窗口申報。市醫(yī)保中心在收到申報資料后3個工作日內(nèi)完成審核，并以短信（電話）形式通知申報人。
十三、辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)
參保人員在定點醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院治療，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院網(wǎng)上辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，可直接到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)辦理住院；轉(zhuǎn)定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院，由三級綜合定點醫(yī)院或?qū)？贫c醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，由市醫(yī)保中心2個工作日完成網(wǎng)上審核，經(jīng)批準的直接到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)辦理住院。
十四、非定點醫(yī)院費用如何報銷？
參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在非定點醫(yī)院住院治療經(jīng)審核通過的，在出院后1個月之內(nèi)，填寫《武漢市社會保險醫(yī)療費用申報表》并攜費用收據(jù)（原件）、費用匯總清單（原件）、病案首頁、出院小結(jié)、門(急)診病歷及檢查報告單、病理檢查報告、手術(shù)記錄（含麻醉記錄）、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、外地醫(yī)院等級證明、社?？◤?fù)印件、身份證復(fù)印件等到市醫(yī)保中心2樓窗口辦理報銷手續(xù)，市醫(yī)保中心接收到完整報銷資料后15個工作日撥付到賬。
同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的參保人員，必須先報銷基本醫(yī)療費用，本人復(fù)印所有住院資料，由市醫(yī)療保險中心提供《醫(yī)療費用結(jié)算清單》，再到商業(yè)保險公司辦理商業(yè)保險報銷。
十五、終止醫(yī)療保險人員個人帳戶余額如何處理？
基本醫(yī)療保險參保人員因出國（境）定居、死亡、轉(zhuǎn)出市外且個人帳戶無法轉(zhuǎn)移的，可以申請辦理個人帳戶余額一次性支付。
符合上述條件的，在辦理終止醫(yī)療保險手續(xù)的二個月以后，由參保單位（靈活就業(yè)參保由本人或合法繼承人）攜帶以下資料向所屬轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。
1、填寫完整的《醫(yī)療保險個人帳戶余額一次性支付申報表》；
2、收款人與終止醫(yī)療保險人員關(guān)系證明資料（參保單位及轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)須核定繼承人（收款人）身份、繼承人（收款人）與終止醫(yī)療保險人員關(guān)系；
3、終止醫(yī)療保險人員“死亡證”（復(fù)印件）或出國定居、調(diào)出市外的資料；
4、收款人銀行帳號資料復(fù)印件（收款人需在漢口銀行開設(shè)帳戶）；使用社會保障卡金融帳戶（漢口銀行）的，則必須到銀行柜臺開卡激活該帳戶。
十六、如何辦理易地安置?
易地安置退休人員可申請辦理醫(yī)療保險易地安置手續(xù)，申請人需書面申請，完整填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險易地就醫(yī)登記表》，到轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。辦理時需提供轉(zhuǎn)入地戶口轉(zhuǎn)移證明或居住證或暫住證復(fù)印件一份、身份證復(fù)印件二份、郵儲銀行卡或存折復(fù)印件二份。
十七、易地安置人員待遇
易地安置退休人員個人帳戶采取委托銀行支付或單位代發(fā)。
易地安置人員在安置地指定醫(yī)院發(fā)生門診緊急搶救、住院及門診治療部分重癥（慢性）疾病的醫(yī)療費用先由本人墊付，治療終結(jié)后一個月以內(nèi)，由所在單位持其病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用明細清單等費用憑證，報轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，市醫(yī)保中心從接收社保處提交的完整報銷資料之日起的15個工作日內(nèi)撥付到帳。
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