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標簽： 醫(yī)保
長沙將推醫(yī)保“電子眼”實時監(jiān)控
2017-02-17 08:00:01
無憂保
醫(yī)院掛“空床”、替換診療項目等騙保招數(shù)將得到醫(yī)保“電子眼”實時監(jiān)控。記者今天從長沙市人社局獲悉，全市醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)已進入試行階段，春節(jié)后正式上線后可實現(xiàn)“審核單據(jù)全覆蓋，違規(guī)現(xiàn)象無死角”，最大限度杜絕審核醫(yī)保費用的人為因素，確保醫(yī)保基金安全運行。
醫(yī)保單據(jù)異常 系統(tǒng)將輕松識破
長沙共有198家住院定點醫(yī)院，全年上傳醫(yī)療單據(jù)110多萬份，而市醫(yī)保局只有12名專業(yè)審核人員，審核工作難度大。
市醫(yī)保局局長羅昶稱，醫(yī)保審核系統(tǒng)將從現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)中讀取所有醫(yī)療機構上傳的單據(jù)信息(含處方信息、診斷信息和收費信息等)，進行逐一分析、審核，迅速把存在套保騙保、違規(guī)過度醫(yī)療、開大處方、重復檢查、濫用藥品等問題的單據(jù)找出來。
工作人員演示了系統(tǒng)運行：一名參保人員一天內(nèi)發(fā)生了約1.1萬元的醫(yī)療費用，其中在某醫(yī)院發(fā)生費用3500多元，在另一家醫(yī)院發(fā)生費用7000多元。在其明細及診斷信息頁面可見，該患者前后不到2小時，在兩家醫(yī)院分別開出了30天的治療糖尿病的藥品。根據(jù)規(guī)定，糖尿病最長可以開30天的藥量，但該參保人存在重復開取相同藥品，很快就被系統(tǒng)識破。
超量開藥 下發(fā)告知書并約談
發(fā)現(xiàn)了問題單據(jù)，醫(yī)保審核系統(tǒng)將根據(jù)違規(guī)性質(zhì)和嚴重程度，自動分成兩類審核結果。其中，違反非基本醫(yī)療保險目錄、限定就醫(yī)方式、限定醫(yī)院類型級別等7項審核規(guī)則的單據(jù)，屬于違規(guī)單據(jù)。違反門診頻次異常、費用明細數(shù)據(jù)異常、結算日期異常等26項審核規(guī)則的單據(jù)，屬于可疑單據(jù)，將由審核人員進一步確認。
市醫(yī)保局表示，在發(fā)現(xiàn)參保人員存在違規(guī)行為后，將通過區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對此參保人員下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》，告知其重復或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說明在藥品正常服用期內(nèi)再重復開藥，醫(yī)療保險基金不予報銷，全部自費。
對情節(jié)嚴重的參保人員，人社部門將進行詢問并做筆錄，由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、市醫(yī)保局等五部門聯(lián)合處理，做出追回費用、強制掛失社?？?/a>、停止使用社?？?/a>等決定。
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