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標(biāo)簽： 保險
哈爾濱新農(nóng)合大病保險新政解讀
2017-02-25 08:00:01
無憂保
8月26日訊：哈爾濱市新農(nóng)合大病保險賠付工作將于9月1日正式啟動，參合居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費用(含門診特殊及慢性病治療)經(jīng)新農(nóng)合補償后，個人自付金額超過大病保險起付線1.2萬元以上部分，由商業(yè)保險機構(gòu)給予50%的二次大病費用報銷，年度最高可報銷30萬元。哈爾濱市與綏化市被省衛(wèi)生計生委確定為新農(nóng)合大病保險試點城市。
超起付線部分商險二次補償50%
據(jù)介紹，哈爾濱市享受新農(nóng)合大病保險的對象為自2015年1月1日起所有參合居民。凡參合居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)實際發(fā)生的、合理的、符合新農(nóng)合補償政策規(guī)定的住院(含門診特殊及慢性病治療)醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療補償后，個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除大病保險報銷起付線1.2萬元以上的部分，再由商業(yè)保險機構(gòu)進行50%的二次補償。年度內(nèi)大病保險起付線不重復(fù)扣減，只扣減一次，報銷補償封頂線為30萬元。隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)、管理和保障水平不斷提高，新農(nóng)合大病保險會逐步提高大病報銷比例，可以按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
“合規(guī)醫(yī)療費用包括藥品、耗材、診療項目目錄范圍內(nèi)按規(guī)定可計入補償范圍的醫(yī)療費用。”市衛(wèi)生計生委工作人員解釋。
據(jù)悉，新農(nóng)合大病保險的保費從新農(nóng)合基金中劃繳，參合居民不需另行繳費，參加當(dāng)年新農(nóng)合居民即視為自動參加大病保險。2015年，哈爾濱市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人20元，2015年新農(nóng)合大病保險待遇期為2015年1月1日至2015年12月31日。
定點醫(yī)院可“一站式”結(jié)報
據(jù)哈爾濱市衛(wèi)生計生委相關(guān)人員介紹，哈爾濱市參合居民在新農(nóng)合即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，出院結(jié)算時，可享受到新農(nóng)合基本醫(yī)療保障補償與大病保險理賠的“一站式”即時結(jié)報服務(wù)；在非即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，出院結(jié)算時，由參合患者個人先行結(jié)算所有住院醫(yī)療費用，出院后，攜帶相關(guān)資料，到當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷補償手續(xù)。當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合與商業(yè)保險機構(gòu)實行合署辦公，共同審核，對符合條件的參合患者在5個工作日內(nèi)完成基本醫(yī)療和大病保險的賠付工作，報銷款直接劃入個人銀行賬戶。對于跨年度發(fā)生的住院費用以每年的12月31日為節(jié)點，由醫(yī)療機構(gòu)進行分割結(jié)算，參合居民分別享受上下年度新農(nóng)合基本醫(yī)療保障補償和大病保險政策待遇。
市衛(wèi)生計生委工作人員提醒，參合居民應(yīng)當(dāng)在次年3月底前向當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請上一年度基本醫(yī)療保障補償和大病保險補償，避免因時間延誤不能享受新農(nóng)合待遇。參合居民對定點醫(yī)療機構(gòu)補償?shù)慕痤~有異議時，可在獲得補償后15個工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或商業(yè)保險機構(gòu)提出復(fù)審申請。
如參合患者在申請補償期間去世，其大病保險補償資金作為遺產(chǎn)進行分配時，繼承人需同時提供可證明其合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)力文件方可領(lǐng)取補償金；如繼承人為未成年人或無民事行為能力人時，由其合法監(jiān)護人代其申請領(lǐng)取補償金，其合法監(jiān)護人需同時提供繼承人為未成年人或無民事行為能力人的證明和監(jiān)護人具有合法監(jiān)督權(quán)的證明。
鏈接
1.因病致貧可獲大病補償
新農(nóng)合大病醫(yī)療保險所提的大病不是醫(yī)學(xué)病種的概念，不受病種的限制，是根據(jù)患者自付的合規(guī)醫(yī)療費用數(shù)額來界定的。當(dāng)個人年度內(nèi)醫(yī)療自付部分可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧時，即可以認(rèn)為達到新農(nóng)合大病補償標(biāo)準(zhǔn)。
2.大病保險補償費用計算方式
單次或累計住院符合新農(nóng)合大病補償費用計算方式：新農(nóng)合大病補償費用＝(患者住院醫(yī)療總費用-新農(nóng)合不合規(guī)費用-新農(nóng)合基本醫(yī)療補償費用-1.2萬元)×50%。
如保險年度內(nèi)已享受大病保險補償后患者再次住院，大病保險起付線僅扣減一次，不再累計扣減，大病保險補償費用計算方式：新農(nóng)合大病補償費用＝(患者再次住院醫(yī)療總費用-新農(nóng)合不合規(guī)費用-新農(nóng)合基本醫(yī)療補償費用)×50%。
3.兩家保險公司分別承辦9區(qū)9縣商保
哈爾濱市承辦新農(nóng)合大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)有2家，中國太平洋人壽保險股份有限公司黑龍江分公司承辦9個區(qū)的新農(nóng)合大病保險，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司黑龍江省分公司承辦9個縣(市)的新農(nóng)合大病保險；兩家公司下設(shè)的分支機構(gòu)或服務(wù)網(wǎng)點具體經(jīng)辦各地區(qū)參合患者的理賠業(yè)務(wù)。
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