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標(biāo)簽： 保險
天津市城鄉(xiāng)居民大病保險常見問題解答
2017-02-26 08:00:01
無憂保
8月6日訊：昨日關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險的報道在讀者中引起熱烈反響，就本市城鄉(xiāng)居民大病保險的相關(guān)問題，本報記者專訪了市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人。
問題一
什么是城鄉(xiāng)居民大病保險？
城鄉(xiāng)居民大病保險就是在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再給予保障的一項制度性安排。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指除規(guī)定的不予支付的事項外，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。通過大病保險，減輕個人負(fù)擔(dān)，有利于健全全民醫(yī)保體系；有利于減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢。
問題二
如何參保，覆蓋哪些人群？
凡是參加居民基本醫(yī)療保險的人員，尤其是廣大農(nóng)村居民和學(xué)生兒童，直接納入大病保障。
問題三
資金如何籌集？
大病保險實行全市統(tǒng)籌，保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥籌集?；I資標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后確定和調(diào)整。城鄉(xiāng)居民大病保險2014年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人30元。
問題四
誰來經(jīng)辦？
大病保險采取“政府購買、聯(lián)合經(jīng)辦”的運(yùn)作方式，市人力社保局通過招標(biāo)確定陽光人壽、人保健康、中國人壽、光大永明四家商業(yè)保險公司聯(lián)合承辦。四家保險公司共同設(shè)立“天津市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)中心”，作為聯(lián)合經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)。
問題五
哪些醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍？
參加天津居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院（含門診特定疾?。┲委煱l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，在政策范圍內(nèi)年度累計個人負(fù)擔(dān)金額超過上一年度天津居民人均可支配收入的，超過的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。
其中政策范圍內(nèi)指的是：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市“醫(yī)保三目”范圍的住院、門特醫(yī)療費(fèi)用。“醫(yī)保三目”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
此外，參保人員轉(zhuǎn)外地住院或在外地發(fā)生的急癥住院，也納入大病保險給付范圍。
問題六
報銷標(biāo)準(zhǔn)是什么？
天津大病保險制度重點(diǎn)保障參保人員負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用，以避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防止因病致貧。大病保險待遇水平按照分段計算、累加給付的原則確定。起付標(biāo)準(zhǔn)、給付比例、最高支付限額的確定和調(diào)整，由市人力社保部門會同市財政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
2014年度待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員住院（含門診特殊?。┲委?，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，最高支付限額為30萬元，報銷比例分為三段，2萬元至10萬元（含）之間報銷50%、10萬元至20萬元（含）之間報銷60%、20萬元至30萬元（含）之間報銷70%。
問題七
如何結(jié)算報銷？
參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由大病保險資金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。未能實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照規(guī)定程序及時辦理。
大病保險發(fā)生墊付醫(yī)療費(fèi)用申請報銷，與居民基本醫(yī)療保險墊付報銷一同辦理。申請時，參保人員需將住院（含門特）醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；住院費(fèi)用匯總清單；出院小結(jié)（出院記錄復(fù)印件，加蓋醫(yī)療保險章）；社會保障卡或身份證復(fù)印件，交參保所在的街（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）勞動保障服務(wù)中心或?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)。此外，屬異地安置人員就醫(yī)的，還需提供《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表》；屬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需提供《天津市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》；屬異地急癥的，需提供醫(yī)院級別證明，相關(guān)票據(jù)、診斷證明（需加蓋急診章）。
對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助后，個人實際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照規(guī)定每半年給予一次特殊救助。
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