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標(biāo)簽： 醫(yī)保
太倉模式：PPP模式實現(xiàn)醫(yī)?！罢箅p贏”
2017-03-07 08:00:01
無憂保
公私合作伙伴關(guān)系（PPP），是指公共部門在與私人部門合作過程中，讓私人部門所掌握的資源參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，在實現(xiàn)政府公共部門職能的同時，為私人部門帶來利益。這種模式既保留了政府對公共部門的控制權(quán)，又鼓勵私人部門在公共領(lǐng)域投入資源，提高了公共服務(wù)的供給效率。據(jù)了解，PPP模式在我國的實踐以太倉地區(qū)最具有代表性。
雙方約定盈虧共擔(dān)
2011年7月，太倉市人力資源和社會保障局通過公開招投標(biāo)，以購買商業(yè)保險的形式與人保健康蘇州中心支公司簽訂“社會醫(yī)療保險大病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險”項目，雙方合作為參保人員提供住院大額自負(fù)醫(yī)療費用的補(bǔ)償。該項目按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險賬戶每人每年50元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)非職工居民和農(nóng)村居民）賬戶每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)計算，由太倉市社會醫(yī)療保險結(jié)余資金統(tǒng)一支付保費。補(bǔ)償起付線為1萬元，分段結(jié)報，比例為53%~82%，自付費用越多，結(jié)報比例越高，結(jié)報總額上不封頂。同時規(guī)定使用超出《中華人民共和國藥典》范圍的藥品、超過社保限量限價規(guī)定的人工器官等10項內(nèi)容，不在大病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)姆秶鷥?nèi)。
監(jiān)管部門認(rèn)為，太倉項目PPP模式所帶來的特點，一是雙方約定盈虧共擔(dān)機(jī)制?；鸪霈F(xiàn)較大虧損時，政府通過第二年費率浮動避免公司出現(xiàn)持續(xù)大額虧損。若基金當(dāng)年出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余部分的50%返還醫(yī)保基金；二是雙方建立“醫(yī)保住醫(yī)院代表”制度、醫(yī)院巡查制度。政府部門授權(quán)保險公司人員對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展巡查，并對巡查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行處罰，降低醫(yī)院不合作風(fēng)險。而保險公司人員則在醫(yī)院一線開展巡查，記錄發(fā)現(xiàn)問題并向社保部門報告，以降低政府部門經(jīng)常存在的“人情困境”和“道德風(fēng)險”。
從實施效果來看，《第一財經(jīng)日報》記者了解到，該項目已實現(xiàn)保障人群全覆蓋。該項目花費2160萬元，為太倉市社會醫(yī)療保險近52萬名參保人提供保障，參保率達(dá)99%，實現(xiàn)了對參加太倉社會醫(yī)療保險人群的全覆蓋。截至2012年3月底，共有1919人受益，累計賠償金額1060萬元，參保人住院醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例（個人負(fù)擔(dān)費用/住院總費用）從項目實施前的38.59%降低為29.11%。
與此同時，城鎮(zhèn)職工參保人個人負(fù)擔(dān)比例從32.16%降低為25.02%，非城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民個人負(fù)擔(dān)比例從48.26%降低為35.05%，兩類參保人群醫(yī)保保障差異由補(bǔ)償前的16.1個百分點，下降為10.03個百分點。另外，也實現(xiàn)了醫(yī)保待遇從普惠型向特惠型的轉(zhuǎn)型升級。
政企合作雙贏
對于保險公司來說，PPP模式則實現(xiàn)了項目低成本運作。在當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局支持下，保險公司盡可能降低運營成本，從目前測算結(jié)果看，包括人力、固定設(shè)備、辦公費用在內(nèi)的成本投入預(yù)計為65萬元。該項目為承辦公司帶來2000余萬元保費收入，預(yù)計全年賠付率為88.45%，能實現(xiàn)保本微利，扭轉(zhuǎn)了過去參與補(bǔ)充醫(yī)療保險長期虧損的局面，初步形成了以市場運作為支撐的專業(yè)化經(jīng)營模式。
“要在尊重政府主導(dǎo)地位的同時發(fā)揮商業(yè)保險補(bǔ)充作用，這是太倉模式得以成功的最為重要的經(jīng)驗之一。”相關(guān)負(fù)責(zé)人士表示，在現(xiàn)行醫(yī)保體系中，政府依然是最重要的參與主體，其公信力和權(quán)威性保障了醫(yī)?；I資行為順利實施，其行政權(quán)力和財政投入確保了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效率和公平，“因此，政府在資金籌集、管理、監(jiān)督和經(jīng)辦服務(wù)中都應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，這是PPP模式在我國醫(yī)保體系中發(fā)揮作用的前提。在這一前提下，商業(yè)保險要在政府的指導(dǎo)和監(jiān)督下充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，與政府開展合作，彌補(bǔ)因政府職能缺失而引起的公共服務(wù)無法有效供給的缺陷，為實現(xiàn)社會資源的最優(yōu)化配置發(fā)揮作用。”
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