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重慶市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策解讀知識
2017-03-10 08:00:01
無憂保
重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險是指參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定初次報銷后的自付費用超過一定額度的，再由大病保險資金按本辦法規(guī)定，由商業(yè)保險公司給予補償?shù)闹贫取?城鄉(xiāng)居民可享受大病保險了，但怎么補償、如何補償，成了眾多參保群眾關注的問題。昨日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布了市人力社保局關于《關于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行保險辦法的通知》的政策解讀，對熱點問題做了詳細解答。
參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學生、獨立參保的新生兒（以下統(tǒng)稱參保人員）。
我市大病保險采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式承辦，所需資金從當年居民醫(yī)保籌集的資金或歷年結余基金中劃轉，參保人員個人不另外繳費。
參保人員在每年1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生的自付費用首次或累計超過起付標準以上的，分三段累進計算補償：
一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施項目（即醫(yī)保三大目錄）和有關限額規(guī)定的醫(yī)療費之和。
二是實行單病種或定額包干結算病種發(fā)生的按單病種定額標準或定額包干病種的定額包干額結算的費用。
是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定初次報銷后，再由參保人員支付的費用。計算方法見上表案例。
大病保險每年度的起付標準是根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定，由市人力社保局、市財政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標準為1.1萬元。
【保險案例】二檔參保居民張某，2013年全年發(fā)生大病保險自付費用累計25萬元（其中5月住院發(fā)生8萬元，11月入院12月出院發(fā)生17萬元），其大病保險補償額按以下辦法計算：
第一次（5月）補償額：自付費用8萬元，屬于起付線—10萬元段，補償額=（8-1.1）×40%=2.76萬元；
第二次（12月出院）：
12月出院時發(fā)生自付費用17萬元，全年累計費用25萬元，應分段計算補償額：
10萬元內(nèi)的費用補償額=（10-1.1）×40%=3.56萬元；
10萬元—20萬元的費用補償額=（20-10）×50%=5萬元；
20萬元以上的費用補償額=（25-20）×60%=3萬元；
合計=3.56+5+3=11.56萬元，扣除5月已補償額2.76萬元后，第二次（12月出院）應補償8.8萬元。
綜上所述，參保居民張某2013年的大病醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)?；鸪醮螆箐N后，全年還可獲得11.56萬元的大病保險補償。
按規(guī)定，參保人員在一個自然年度（1月1日至12月31日）最高可獲得大病保險補償20萬元/人。
參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結算平臺的其他?。▍^(qū)、市）發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，屬于大病保險資金補償?shù)?，由保險公司負責與醫(yī)院結算；屬于應由參保人員個人承擔的費用，由其參保人員直接向醫(yī)院繳費。
參保人員在與我市尚未建立異地結算平臺的其他?。▍^(qū)、市）發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由其本人全額墊付后，憑有關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或其指定的機構辦理基本醫(yī)保報銷和大病保險補償手續(xù)。
從2013年1月1日起開始享受大病保險待遇。由承辦的商業(yè)保險機構負責賠付。
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