0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
毫州市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策問(wèn)答知識(shí)
2017-03-14 08:00:02
無(wú)憂保
1、什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
答：就是將原來(lái)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度實(shí)行統(tǒng)一管理。也就是建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，充分考慮財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
2、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心內(nèi)容是什么？我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革改革的目標(biāo)是什么？
答：（1）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心內(nèi)容是建立分擔(dān)機(jī)制，即由用人單位和職工個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和個(gè)人共同分擔(dān)。
（2） 改革的目標(biāo)：“是用比較低廉的費(fèi)用、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大職工的基本醫(yī)療需求”，也就是“低水平、廣覆蓋”。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則有哪些？
答：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則包括：（1）醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；（2）屬地原則；（3）統(tǒng)籌原則；（4）權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則；（5）分擔(dān)原則。
4、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則的涵義是什么？
答：權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則的涵義是指：?jiǎn)挝缓吐毠€(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，則享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，則不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
5、哪些單位和人員應(yīng)該參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
答：國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)等、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須按照國(guó)家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是什么？
答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率為在職職工工資總額的6.5%，職工按本人工資總額的2%繳費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
7、一些用人單位及職工工資偏低或較高，如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？
答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過(guò)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。
8、參保職工享受哪些待遇？
答：（1）建立個(gè)人帳戶(hù)。它的組成由個(gè)人繳納的2%全部劃入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費(fèi)中約按30%劃入個(gè)人帳戶(hù)。（具體比例按45歲以下：?jiǎn)挝黄骄べY*6.5%*20%；45歲以上：?jiǎn)挝黄骄べY*6.5%*26%；退休人員按單位平均工資*6.5%*60%劃入個(gè)人帳戶(hù)）。個(gè)人賬戶(hù)資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承，但不能提取現(xiàn)金；
（2）住院費(fèi)用支出。單位繳納的部分費(fèi)用用于統(tǒng)籌基金的支出，如住院費(fèi)用支出等；
（3）特殊病、慢性病補(bǔ)助。是在年度統(tǒng)籌基金結(jié)余的情況下給予患有慢性疾病的參保職工的一種補(bǔ)助，用于門(mén)診拿藥。
9、參保職工如何就診？
答：參保職工到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，必須持市醫(yī)保中心統(tǒng)一核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和醫(yī)保IC卡。
10、哪些醫(yī)療費(fèi)用不能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支？
答：（1） 職工因違法犯罪、酗酒、自殺自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（2）因交通肇事發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（3）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（4）不符合基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
11、統(tǒng)籌基金主要用于支付什么范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用？
答：統(tǒng)籌基金確定有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%左右，最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要承擔(dān)一定比例。超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，從醫(yī)療救助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法中列支。
12、參保職工住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？
答：在實(shí)行網(wǎng)絡(luò)記帳的定點(diǎn)醫(yī)院，病人持醫(yī)保手冊(cè)和醫(yī)?？?/a>到住院處醫(yī)保窗口登記，出院結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人應(yīng)付部分，統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)保中心統(tǒng)一與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。
在未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)記帳的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，參保職工需住院后需及時(shí)與醫(yī)保中心聯(lián)系，登記治療醫(yī)院名稱(chēng)、科室、床位號(hào)等基本情況，出院后填寫(xiě)住院報(bào)銷(xiāo)申報(bào)封面（由單位蓋章），并攜帶醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、用藥清單、診斷證明書(shū)、住院病歷復(fù)印件等在1個(gè)月內(nèi)報(bào)送市醫(yī)保中心，一般情況下15個(gè)工作日后領(lǐng)款（特殊情況待核實(shí)清楚后方可領(lǐng)取醫(yī)療費(fèi)用）。
13、參保職工住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例是怎樣的？
答：參保職工起付標(biāo)準(zhǔn)不分在職職工或退休人員，一年內(nèi)第一次住院市級(jí)醫(yī)院為500元；市級(jí)以下為300元，第二次不論醫(yī)院級(jí)別皆為200元；第三次住院或多次住院，不論醫(yī)院級(jí)別皆為100元。年度內(nèi)第一次住院，費(fèi)用在3000元以下的，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。在市級(jí)醫(yī)院住院，在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為80%，退休人員為85%；在市級(jí)以下醫(yī)院住院，在職職工為85%，退休人員為90%。
14、我市規(guī)定有哪些特殊病種、慢性病種可以獲得醫(yī)療補(bǔ)助？
答：惡性腫瘤、尿毒癥、組織器官移植術(shù)后治療。
高血壓二期、三期、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、糖尿病并發(fā)癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、慢性活動(dòng)性肝炎、活動(dòng)性肝硬化、慢性纖維空洞性結(jié)核、慢性血小板減少性紫癜、精神分裂癥、重癥抑郁癥、躁狂癥、子宮內(nèi)膜異位癥、腦出血、腦梗塞恢復(fù)期（兩年內(nèi)）、人工器官移植術(shù)后，雷諾氏、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病。
15、參保病人如何轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)需辦理哪些手續(xù)？
答：首先到市醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家組對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行定期（每周二下午）或不定期的醫(yī)療轉(zhuǎn)診鑒定，鑒定時(shí)患者應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)（危重患者除外）。在提請(qǐng)專(zhuān)家組鑒定時(shí)，需提交以下鑒定資料：（1）轉(zhuǎn)診人員醫(yī)保手冊(cè)及復(fù)印件（2）參保職工轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單（3）住院病歷復(fù)印件（4）會(huì)診記錄復(fù)印件。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，治療后應(yīng)將所住科室、床號(hào)等基本情況報(bào)市醫(yī)保中心服務(wù)窗口，以便核對(duì)其住院情況。
16、轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)比例是怎樣的？
答：（1）轉(zhuǎn)診門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例不分在職、退休均為60%；
（2）轉(zhuǎn)診協(xié)作醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例：在職為70%，退休為75%；
17、參保人員因公外出或法定節(jié)假日，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用怎樣處理？
答：參保人員因公外出或法定節(jié)假日探親，在異地急診搶救或急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心報(bào)告，以便核實(shí)。出院后憑當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上定點(diǎn)醫(yī)療或公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院小結(jié)、病歷復(fù)印件及用人單位證明，由參保單位到醫(yī)保中心按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。
18、困難企業(yè)實(shí)行大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌的，繳費(fèi)基數(shù)及比例如何確定？
答：困難企業(yè)實(shí)行大病統(tǒng)籌的，繳費(fèi)基數(shù)以上年度職工工資總額為基數(shù)。低于全省上年度職工平均工資60%的，按60%計(jì)繳。繳費(fèi)比例控制在職工工資總額的5%左右。若繳費(fèi)由單位和職工個(gè)人共同繳納的，個(gè)人繳費(fèi)比例不得高于1.5%。
19、慢性病如何使用和報(bào)銷(xiāo)比例是怎樣的？
答：慢性病患者作為參保職工中一個(gè)特殊群體，需長(zhǎng)期服藥，其個(gè)人帳戶(hù)又不足以支付其治療費(fèi)用，特在統(tǒng)籌基金結(jié)余的情況下給予的一種補(bǔ)助。每個(gè)病種分別有補(bǔ)助限額，一種以上的，選取補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較高的一種另加500元。
我市經(jīng)鑒定后享受慢性病待遇的人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥房就診記帳購(gòu)藥，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥不得超過(guò)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的50%；（2）慢性病就診購(gòu)藥起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，300元以上的費(fèi)用按80%記帳。
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