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醫(yī)保病人定額10500元？醫(yī)保變形折射醫(yī)生困境
2017-03-15 08:00:01
無憂保
近期，網(wǎng)名為“急診科女超人于鶯”的博主發(fā)布了一條微博，這條帶微信截圖的微博在當(dāng)天晚上即登上了新浪熱門微博榜首，獲得了上萬次的評論和數(shù)不盡的轉(zhuǎn)發(fā)。
該微博轉(zhuǎn)發(fā)的截圖是一篇以“我出奇地悲哀了”開頭的長達(dá)七八百字的微信。在這條微信里，一位大夫詳細(xì)描述了他（她）所在的醫(yī)院向全體醫(yī)師下達(dá)必須執(zhí)行的命令，“醫(yī)保病人定額10500元診治，你有本事不把這10500元用完，余下的錢歸醫(yī)院，醫(yī)院再獎勵科室，若超出這款項(xiàng)，醫(yī)院不管你，直接扣到科室，科室再扣個(gè)人……”
微博發(fā)布當(dāng)日，中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者私信聯(lián)系北京協(xié)和醫(yī)院急診室醫(yī)師于鶯，即“急診科女超人于鶯”的博主，希望能在保障發(fā)微信醫(yī)生個(gè)人信息安全的情況下采訪這名醫(yī)生，未收到回復(fù)。次日，這條火爆微博即消失。取而代之的是這樣一條微博：“電話響，‘請問你是于鶯嗎？’‘如果你問的是微博的事，那我不是于鶯！’好了，我的意思很明確了，拒絕一切采訪。我陳述現(xiàn)狀，但更要保護(hù)朋友！……”
微信引出的醫(yī)保付費(fèi)改革變形記
這是繼各地不斷出現(xiàn)醫(yī)院推諉病人之后，醫(yī)保付費(fèi)問題再一次引起公眾廣泛關(guān)注。
醫(yī)保支付方式改革的根本是在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長和保證醫(yī)療質(zhì)量間尋求平衡點(diǎn)，是歐美各國普遍采取的醫(yī)療付費(fèi)方式。自2011年初以來，主管城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人力資源與社會保障部和主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部，都將醫(yī)保付費(fèi)改革視為促進(jìn)新醫(yī)改的重要抓手。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕曾經(jīng)告訴中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者，在醫(yī)療領(lǐng)域，補(bǔ)償者應(yīng)該主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，補(bǔ)償多少和補(bǔ)償方式都是付費(fèi)者與服務(wù)提供者談判的結(jié)果。對醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方式，也就是付費(fèi)模式，有很多種。究竟選擇哪些、如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這些都屬于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。
但是，現(xiàn)實(shí)情況是，由于我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)本身在制度設(shè)計(jì)的細(xì)節(jié)上出現(xiàn)了一些問題，再加上其他方面的制度架構(gòu)阻礙了醫(yī)保付費(fèi)改革的正常前行，醫(yī)保付費(fèi)在實(shí)施之后出現(xiàn)了新的問題。
根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，多數(shù)出現(xiàn)醫(yī)保限額和發(fā)生推諉病人的醫(yī)院所在地的醫(yī)保部門均實(shí)施了一種名為總額預(yù)付的付費(fèi)模式。所謂總額預(yù)付，是目前醫(yī)保付費(fèi)常用模式當(dāng)中的一種，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥一定的總額，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院有結(jié)余則留用，超支則與醫(yī)保機(jī)構(gòu)分擔(dān)。
顧昕稱這種總額預(yù)付制變成總額控費(fèi)制為“醫(yī)保付費(fèi)改革變形”。之所以出現(xiàn)這些變異，源于醫(yī)保付費(fèi)方式的精髓沒有得到實(shí)現(xiàn)。顧昕認(rèn)為，新醫(yī)保付費(fèi)方式的共同特點(diǎn)是就所有參保者的醫(yī)療服務(wù)，制定各種各樣的集團(tuán)性支付方式，俗稱“打包付費(fèi)”。其核心運(yùn)行原則是8個(gè)字：超支自理、結(jié)余歸己。只要把這8個(gè)字落實(shí)，就能建立一種新的激勵機(jī)制，令醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)地產(chǎn)生控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的動力?？上?，在各地具體的游戲規(guī)則中普遍含有“超支不完全自理、結(jié)余不完全歸己”的條款。
常見的具體游戲規(guī)則有如下兩種：一種是醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定，如果住院病例的實(shí)際費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)價(jià)，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)自然按照標(biāo)準(zhǔn)價(jià)來支付費(fèi)用；但如果低于標(biāo)準(zhǔn)價(jià)，就按照實(shí)際費(fèi)用來支付。如此一來，超支部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)固然要自理了，但是結(jié)余卻不能歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，打包付費(fèi)的機(jī)制蕩然無存了。第二種是醫(yī)保機(jī)構(gòu)無論如何都按照標(biāo)準(zhǔn)價(jià)來支付，但對一定時(shí)期內(nèi)平均住院費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以懲罰，甚至取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。
在所有醫(yī)保付費(fèi)方式中，總額預(yù)付因操作相對簡單，在國內(nèi)推廣最為迅速。2012年12月，人社部、財(cái)政部及衛(wèi)生部三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》。據(jù)此，全國基本醫(yī)保應(yīng)在兩年內(nèi)普遍推行總額控制，也就是總額預(yù)付制。
在付費(fèi)方式改革先行先試的江蘇鎮(zhèn)江，鎮(zhèn)江市市政府副秘書長林楓對此表示擔(dān)憂，即一旦總額控制全面鋪開，醫(yī)改的主要矛盾或?qū)⒂蛇^度醫(yī)療轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)的供給不足，這其中的突出表現(xiàn)就是推諉病人和醫(yī)保限額治療。
一位人社部相關(guān)研究室專家表示，放開醫(yī)療服務(wù)市場、讓醫(yī)院之間形成競爭，本來應(yīng)該是醫(yī)改的第一步。“在打破壟斷、形成競爭性市場之前，一切付費(fèi)方式改革作用都是有限的。”
中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)在多次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過粗放的方式向醫(yī)院分配總額，而醫(yī)院院長為了省事，又將總額分配到科室，科室主任分配到醫(yī)生。其結(jié)果一定會出現(xiàn)推諉病人，醫(yī)生則成了醫(yī)?？刭M(fèi)最直接的受害人。
夾縫中的醫(yī)生
其實(shí)，醫(yī)保付費(fèi)改革出現(xiàn)變異還只是這條微信暴露出的問題之一，處在夾縫中的醫(yī)生群體的困境才是醫(yī)改不容忽視的切入點(diǎn)。
在“急診科女超人于鶯”轉(zhuǎn)發(fā)的微信中，當(dāng)事醫(yī)生就提到，自己的表妹就是因?yàn)闆]有執(zhí)行醫(yī)院類似的要求而被趕出醫(yī)院。
原同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任，后跳出體制加盟私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的張強(qiáng)醫(yī)生，通過微博發(fā)布了自己的看法：“這種做法，已經(jīng)嚴(yán)重扭曲了公立醫(yī)院的醫(yī)療行為，把醫(yī)生推到醫(yī)患沖突的懸崖，把醫(yī)?；颊咄葡蚩床「y更貴的境地。”
夾縫中的生活狀態(tài)直接影響了醫(yī)生群體的培養(yǎng)。以實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)和基層首診制最重要的全科醫(yī)生為例，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提出，到2020年，要在我國基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式,基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民擁有2~3名合格的全科醫(yī)生,力爭讓每個(gè)家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。
然而，來自衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示,我國全科醫(yī)生的需求面臨巨大缺口。按照要求,到2020年,我國全科醫(yī)生將達(dá)到30萬人以上。目前,中國注冊的全科醫(yī)生人數(shù)僅7.8萬人。
工作方面壓力巨大，收入情況也不容樂觀。“急診科女超人于鶯”在一期電視節(jié)目中曾經(jīng)坦言，連住房公積金、各種補(bǔ)助、加上獨(dú)生子女費(fèi)等，她一個(gè)月的收入只有1萬元左右。這一數(shù)字還是在中國一流醫(yī)院的知名大夫的收入水平。縣級公立醫(yī)院，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生收入則更低。國際普通情況是，醫(yī)務(wù)人員平均的收入水平大概是社會平均工資的2~3倍之間。
“誰愿意自己的孩子再做醫(yī)生？”也成為醫(yī)生群體在面對采訪時(shí)的最常用的反問式回答。
這一問題開始得到重視。比如在《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，就提到中國將建立全科醫(yī)生的激勵機(jī)制，完善鼓勵全科醫(yī)生到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的津補(bǔ)貼政策。
除了收入方面，醫(yī)生群體的職業(yè)認(rèn)同也開始得到關(guān)注。在剛剛結(jié)束的兩會上，政協(xié)委員白巖松提案設(shè)立醫(yī)生日，“我連續(xù)做了幾期患者殺醫(yī)生的節(jié)目。為什么醫(yī)生這個(gè)應(yīng)該令人尊重的職業(yè)，現(xiàn)在被推到了一個(gè)極端位置？”白巖松提議，“能否仿照教師節(jié)，設(shè)立‘醫(yī)生日’。一方面，形成社會對維護(hù)我們生老病死的醫(yī)生職業(yè)的尊敬；另一方面，也讓醫(yī)生去思考、反省，如何把自己的職業(yè)做得更好。”
然而，醫(yī)生激勵機(jī)制的建立，僅靠提高收入和正面倡導(dǎo)職業(yè)認(rèn)同還不夠。更加充分和多樣性的就業(yè)平臺、更加靈活的就業(yè)模式，都直接影響醫(yī)生群體的未來發(fā)展，并左右整個(gè)醫(yī)療體制改革的方向。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生本質(zhì)上應(yīng)該是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高收入的職業(yè)。“把醫(yī)生像公務(wù)員一樣管理是不合適的，公務(wù)員體制不可能給醫(yī)生高薪，這就會造成沒有人選擇醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，長久來看，醫(yī)生就會短缺。”醫(yī)生短缺，醫(yī)改的所有努力只能是無本之木。
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