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廣州市職工醫(yī)保新政全面解讀
2017-05-16 08:00:01
無憂保
4月1日起，廣州醫(yī)保新政正式實施，職工醫(yī)保參保人員應(yīng)選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)選定定點醫(yī)療機構(gòu)，其中1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或指定基層醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“小點”)，1家為其他醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“大點”)。到社區(qū)醫(yī)院門診治療，醫(yī)保報銷比例將從75%提升到80%。經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)，在其他選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例將從50%提升55%，如未經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就醫(yī)，報銷比例則降為45%。
針對已經(jīng)執(zhí)行了一段時間的新政，還未辦理的市民應(yīng)該如何辦理定點?發(fā)生危重急病癥也非得到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診才能在大醫(yī)院享受高一點的報銷嗎?定點了的醫(yī)院能否變更……就市民關(guān)注的問題，記者采訪了區(qū)醫(yī)保局及衛(wèi)生主管部門進行解答。
選了社區(qū)醫(yī)院，大醫(yī)院你也可以不選，但大醫(yī)院就不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌報銷
問：4月1日起實施的新政針對哪些人群?
答：新政特定對象是職工醫(yī)保參保人，即已參加廣州市職工醫(yī)保的在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員。
問：目前只選了大醫(yī)院，還未選社區(qū)醫(yī)院的咋辦?
答：4月1日前已選“大點”，且4月1日后仍未選“小點”者，仍可享受門診統(tǒng)籌待遇，報銷比例為45%。但4月1日起，新選“大點”前，須先選“小點”。如果不先選“小點”，是無法選定“大點”的。醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)設(shè)置，不先選社區(qū)醫(yī)院，就選不了大醫(yī)院。選了社區(qū)醫(yī)院，大醫(yī)院你也可以不選，但大醫(yī)院就不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌報銷。
如果你之前“大小點”都沒選，4月1日之后也是“大小點”都不選，那就不能報銷了。所有的費用都只能用個人賬戶支付(相當于100%自費)。若符合條件需變更“大點”的參保人，也須在先選定“小點”后，才可以改“大點”。
此次新政只針對普通門診，若是危重急癥且必須住院的，送哪家都可以按照住院統(tǒng)籌報銷
問：如果是危重急癥，也需要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，才能享受更高的報銷嗎?
答：此次新政只針對普通門診，如果是危重急癥，是必須住院的，送到哪一家醫(yī)院住院治療都是按照住院統(tǒng)籌報銷，不屬于此次普通門診新政范圍。
問：到口腔?？漆t(yī)院看牙齒，到婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院生娃也要定點嗎?
答：需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等?？漆t(yī)院就醫(yī)時，無須辦理定點也能享受45%的醫(yī)保報銷比例。具體指定專科醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障部門公布的為準。
滿一年度后“一大一小”可以按需更改，若無變更則無需再重新辦理選點
問：定點了的醫(yī)院，能否更換?
答：基層選定醫(yī)療機構(gòu)及其他選定醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，在1個職工醫(yī)保年度(1年)內(nèi)原則上不予變更，但參保人員在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相應(yīng)的證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。1年醫(yī)保年度結(jié)束后，可以按照需求改選。如果不更改，一般可以順延你之前定的“一大一小”，無須重新辦理選點。
問：辦理了異地就醫(yī)的參保人怎么辦?
答：已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，以本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為基數(shù)，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標準，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。而辦理了異地就醫(yī)的參保人直接到非選定的醫(yī)療機構(gòu)或非指定的專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，是不能報銷的。
廣州醫(yī)保門診統(tǒng)籌新待遇標準一覽表
人員類別統(tǒng)籌金支付比例 統(tǒng)籌金
最高支付限額
基層
醫(yī)療機構(gòu)
其他醫(yī)療機構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)
(經(jīng)基層轉(zhuǎn)診)
其他醫(yī)療機構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)
(非基層轉(zhuǎn)診)
在職人員80%55%45%每人每月300元，不滾存、不累計。退休人員人員類別統(tǒng)籌基金支付比例 年度最高
支付限額
基層選定
醫(yī)療機構(gòu)
其他選定醫(yī)療機構(gòu)
和指定專科醫(yī)療機構(gòu)
未成年人
在校學生
80%40%(直接就醫(yī))1000元/人50%(經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診)其他居民60%/600元/人
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