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醫(yī)保報(bào)銷比例新政策：2017年起佛山基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn) 最高可報(bào)60萬 - 醫(yī)療保險(xiǎn)
2017-06-03 08:00:02
無憂保
醫(yī)保報(bào)銷比例新政策：2017年起基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn) 最高可報(bào)60萬
2017年起，佛山人的醫(yī)保待遇將大幅提升，大病醫(yī)保最高支付限額擬提高到30萬，基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)，一年最高可報(bào)60萬。
明年1月起，我市將實(shí)施醫(yī)保一體化政策，整合現(xiàn)在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、門診醫(yī)保等三項(xiàng)制度，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外，《佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法（征求意見稿）正在征集意見，將于明年實(shí)行。
大病保險(xiǎn)再漲 報(bào)銷額度擬增至30萬元
根據(jù)醫(yī)保一體化改革以及大病保險(xiǎn)征求意見稿，大病保險(xiǎn)最高支付限額擬從原來的20萬元提高至30萬元，并選定部分惡性腫瘤疾病，將對(duì)應(yīng)的非替代性靶向藥納入大病支付范圍。
具體來說
參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，納入大病保險(xiǎn)賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用將這樣報(bào)銷↓
累計(jì)不足2萬元的部分，由個(gè)人承擔(dān);
累計(jì)超過2萬元（含）至5萬元的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%;
累計(jì)超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%;
累計(jì)超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。大病保險(xiǎn)的賠付范圍包括自付部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償兩部分。
自付部分醫(yī)療費(fèi)用指的是：
❶ 參保人住院（含家庭病床）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分（含超基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額30萬元以上部分、職工身份參保人連續(xù)按月繳費(fèi)未滿3個(gè)月的最高支付限額以下個(gè)人自付部分），基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)不納入;
❷ 門診特定病種和門診慢性病種就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分（不含超年度限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分）;
❸ 單病種付費(fèi)的個(gè)人實(shí)際自負(fù)部分（職工身份參保人連續(xù)按月繳費(fèi)未滿3個(gè)月的，不含超最高支付限額以上部分）。
明年 你的醫(yī)保待遇將變成這樣
佛山醫(yī)保一體化改革后，居民的醫(yī)療待遇水平將大幅提升，與職工保持一致水平，醫(yī)保待遇項(xiàng)目包括住院（含家庭病床）、門診特定病種、門診慢性病種、普通門診、一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼、個(gè)人賬戶（選擇二擋參保才有哦）等基礎(chǔ)待遇和大病保險(xiǎn)的保障待遇。
除了大病保險(xiǎn)外，一體化后的醫(yī)保待遇主要有這些方面↓
❶ 統(tǒng)一住院報(bào)銷待遇（含家庭病床）
職工參保人將不分在職和退休，統(tǒng)一報(bào)銷比例和起付線，起付線分別是一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次。
報(bào)銷比例分別是一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，其中惡性腫瘤手術(shù)治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療住院的基金支付90%。這里的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例將不再按衛(wèi)生級(jí)別核定。
❷ 統(tǒng)一職工和居民的門特病種數(shù)量（共設(shè)16個(gè)病種）及報(bào)銷比例
報(bào)銷比例與住院一致，重特大疾病在三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為90%;不設(shè)起付線;年度限額分為三檔，低檔限額為4500-5500元，中檔限額4-4.5萬元，高檔限額為10萬元。其中，居民身份參保人的門特病種新增加了3個(gè)。
❸ 建立門診慢性病種
從原來的門診特定病種中選取22種慢性疾病，如慢性肝炎、高血壓病2期、腦血管疾病后遺癥等列為門診慢性病種，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例分別為一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，年度限額為4500—5500元。其中，居民身份參保人的門慢病種新增加了15個(gè)。
❹ 取消“居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”
普通門診作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇之一，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。引導(dǎo)參保人主動(dòng)基層就醫(yī)，報(bào)銷比例分別為：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。
❺ 提高居民身份女性參保人一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼
陰式分娩從1000元提高到1500元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩從1500元提高到3000元。
❻ 改革后門特病種待遇全部提高
門特病種報(bào)銷與同級(jí)別醫(yī)院住院報(bào)銷比例一致。門慢病種在一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例也提高了10-15%。
總的來說，一體化改革后，佛山醫(yī)保年度累計(jì)最高支付限額（含大病保障）將從職工50萬、居民40萬提高到不分群體都是60萬（連續(xù)繳費(fèi)不滿3個(gè)月的除外），而且藥品目錄范圍將擴(kuò)大，即可納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用將適當(dāng)增加。
申報(bào)時(shí)間、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都有變化
變化1：社保年度改為自然年度
醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年度從原來的每年7月1日至次年6月30日（社保年度）調(diào)整為每年1月1日至12月31日（自然年度）。各項(xiàng)待遇的年度限額也調(diào)整為按自然年度計(jì)算。
變化2：申報(bào)繳費(fèi)時(shí)間發(fā)生變化
由于年度計(jì)算變化，居民申報(bào)繳費(fèi)時(shí)間從原來的每年4-6月改為10月-12月，2017年為新舊制度銜接期，因此居民要在2016年年底前為2017年自然年度申報(bào)繳費(fèi)。職工需在12月20日前通過單位向地稅部門申報(bào)參加一檔還是二檔，逾期未申報(bào)的，視為參加一檔。
變化3：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有變
職工以我市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，居民以我市上上年度居民可支配收入為基數(shù)。
費(fèi)率分別是：
一檔職工身份總費(fèi)率為4.5%，其中職工個(gè)人為0.5%，用人單位為4%;居民個(gè)人為1.2%，財(cái)政補(bǔ)貼部分用三年時(shí)間達(dá)到2.8%，分別為2017年1.8%、2018年2.3%，從2019年起為2.8%。
二檔總費(fèi)率為5.5%。其中職工個(gè)人為1.5%，用人單位為4%。這里要注意的是一檔中個(gè)人繳納的0.5%是進(jìn)入統(tǒng)籌基金的。
以2017年為例
☞職工身份參保人
一檔年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2782元，其中企業(yè)2472元，與2016年持平，個(gè)人309元，個(gè)人負(fù)擔(dān)減少680元;二檔年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為3400元，其中企業(yè)2472元，個(gè)人927元，個(gè)人負(fù)擔(dān)減少62元。
☞居民身份參保人
籌資標(biāo)準(zhǔn)為1155元/年，其中個(gè)人繳費(fèi)462元/人，財(cái)政補(bǔ)助693元/人。
新參基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民身份參保人按462元/人征繳。2016社保年度已參加居民醫(yī)保的參保人，2017年只需按上述標(biāo)準(zhǔn)及各區(qū)2016年度繳費(fèi)情況進(jìn)行補(bǔ)差繳納，
其中禪城區(qū)和順德區(qū)按303元/人征繳;南海區(qū)按279元/人征繳;高明區(qū)和三水區(qū)按308元/人征繳。具體申報(bào)繳費(fèi)事項(xiàng)請(qǐng)留意各區(qū)社保部門通知。
變化4： 建立正常的繳費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制
按照相關(guān)規(guī)定建立起正常的繳費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制，職工以我市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，居民以我市上上年度居民可支配收入為基數(shù)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年隨基數(shù)調(diào)整相應(yīng)調(diào)整。實(shí)際上職工的繳費(fèi)每年隨基數(shù)上升而略有上升的，居民改革前繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是三年沒有變化的，改革后也將每年隨基數(shù)上升而略有上升。
記得按時(shí)申報(bào)繳費(fèi)哦，否則有可能影響你的醫(yī)保待遇享受！
目前，禪城區(qū)已開始申報(bào)明年醫(yī)保，新參保人申報(bào)時(shí)間截至2017年1月16日，舊參保人繼續(xù)參保的，只需在扣費(fèi)賬號(hào)存足余額即可，不需申報(bào);如需停保的，要在12月15日（農(nóng)村戶籍居民）或12月20日（城鎮(zhèn)戶籍居民）前辦理停保申報(bào);農(nóng)村戶籍居民統(tǒng)一由村委會(huì)代辦;城鎮(zhèn)戶籍居民到戶口所屬居委會(huì)或鎮(zhèn)（街道）行政服務(wù)中心申報(bào)。
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