無憂保醫(yī)療保險早報：近日，全省醫(yī)療保險審計專項整治行動階段性總結會召開，了解到，截至目前，全省審計發(fā)現(xiàn)的1688個問題中，審計涉及的問題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。同時，省社保中心也公開幾起違規(guī)套取醫(yī)保基金的典型案例。人社部門提醒，目前我省醫(yī)保基金稽查體系已經很健全，違規(guī)套取醫(yī)保基金會得不償失，嚴重的還將面臨相關處罰。

　　【通報】

　　全省醫(yī)保審計發(fā)現(xiàn)1688個問題

　　據悉，截至目前，全省審計發(fā)現(xiàn)的1688個問題中，已整改到位的問題達1380個，整改率達81.8%。審計涉及的問題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。

　　另外，本月中下旬，省協(xié)調辦將組織各成員單位對各地進行重點抽查。督促各被檢查單位針對發(fā)現(xiàn)的問題，拿出切實可行的措施，確保問題整改到位。我省明確將加大責任追究和問責力度。對于濫用職權、徇私舞弊、貪污截取、擠占挪用和騙取套取社會保險基金的行為，按照問題性質和職責分工追究責任，發(fā)現(xiàn)一起就堅決糾正和查處一起，絕不姑息。

　　違規(guī)辦入院套取醫(yī)?；鸨徽?/p>

　　今年5月，九江醫(yī)保局稽核人員對A醫(yī)院住院結算參保人員的醫(yī)療費用常規(guī)稽核，發(fā)現(xiàn)陳某某僅在A醫(yī)院住院一天，費用達2000多元，很可疑。經調查核實，發(fā)現(xiàn)該院虛開藥品、檢查項目重復收費情況屬實，并得知病人在該院只做了幾個簡單檢查、開幾盒錢藥，在該院住了一晚就回家了。稽核人員到該院財務科調查發(fā)現(xiàn)，該院未按總費用金額計醫(yī)院收入，只將醫(yī)保局統(tǒng)籌支付部分數(shù)額列入醫(yī)院收入，掛應收款，參保人員個人負擔的費用該院未列收入也未按結算單據收取現(xiàn)金，未開正規(guī)收據給病人。該院將不符合住院標準的人員辦理入院，并以此套取醫(yī)保基金，應由病人個人現(xiàn)金負擔的費用給予減免的做法，都違法違規(guī)，并要求立即整改。

　　根據有關規(guī)定，該起案件中違規(guī)套取金額560.97不予撥付，并要求該定點醫(yī)療機構存在的問題認真進行整改，并向九江縣人力資源和社會保障局匯報，提請按相關規(guī)定進一步處理。

　　【案例】

　　偽造醫(yī)院發(fā)票參保者被停保半年

　　今年2月，瑞昌市醫(yī)保局在審核萬元以上大額發(fā)票時發(fā)現(xiàn)，患者馮某某的發(fā)票有疑點。

　　調查顯示，患者馮某某，2016年10月23日至11月28日在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院住院，金額為43765元，仔細查看此發(fā)票顏色偏淡，格式及紋理不是很清晰;入院診斷為慢性大腦供血不足、高血壓、高血脂、癲癇，但患者一年來并無個人就醫(yī)信息。于是稽核人員立即實地到該院核實，2016年10月23日至11月28日期間，該院并無此患者的住院信息。經過追索查詢前幾年的個人就醫(yī)信息，發(fā)現(xiàn)該人員2015年3月27日至4月9日、同年12月6日至12月25日曾在該院住院，費用為29970.38元、26810.03元，經與該院聯(lián)系確定此時間段也無此人員的住院信息。

　　隨后經過與患者溝通了解情況：患者自訴因患高血壓又經常在外地，長期服藥費用較大才出此下策。

　　醫(yī)?；椴块T依規(guī)對馮某某給予停保6個月;該患者2016年醫(yī)療費用43765元不給予報銷，2015年醫(yī)療費用29970.38元、26810.3元的報銷金額予以追回，并對其進行嚴厲批評教育。

　　【提醒】

　　參保者切勿弄虛作假鋌而走險

　　根據對各地醫(yī)保同仁的探討，全國各地尤其是上海、北京等醫(yī)療資源集中的大城市，已經形成大規(guī)模的制作販賣假醫(yī)療發(fā)票等醫(yī)保報銷材料的灰色產業(yè)鏈，公安、司法部門已嚴厲打擊制作販賣假醫(yī)療發(fā)票的團伙和騙保人員，形成強勁震懾力，從源頭上制止了騙保行為的發(fā)生。我省醫(yī)保部門也提醒廣大參保者，觸犯醫(yī)療保險的法律法規(guī)和違法違規(guī)需承擔一定的后果，希望不要鋌而走險。

　　另外，有部分民營定點醫(yī)療機構以免費救治為幌子，降低住院標準，擴大檢查、治療項目，人為地增加醫(yī)療費用，然后通過醫(yī)保網絡管理系統(tǒng)套取應由病人個人負擔部分的醫(yī)療費用，從而達到給病人免費救治的承諾。這種套取醫(yī)?；鸱绞绞俏覀冡t(yī)保經辦機構稽核人員稽核民營醫(yī)院時需重點關注的一面，也是醫(yī)?；鸹说囊粋€新的風險點。

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