《瞭望》新聞周刊記者在多個省采訪時了解到，由中心和地方財(cái)政及農(nóng)民個人籌集，用于保障農(nóng)民看病住院報(bào)銷的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，被一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為個人創(chuàng)收和醫(yī)院謀求發(fā)展的“捷徑”。新農(nóng)合開展以來，不少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入都出現(xiàn)了大幅上漲。新農(nóng)合治理部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的上漲，都有“變相套取新農(nóng)合資金”的因素在內(nèi)。

　　變換手法套取基金

今年4月，陜西省洋縣婦幼保健院醫(yī)護(hù)人員以偽造病歷和住院收費(fèi)單據(jù)的手段，套取新農(nóng)合基金17萬多元，作為工資和獎金發(fā)給了本院工作人員。

2004年，江蘇徐州市沛縣一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和會計(jì)串通，通過偽造患者住院病歷、虛開發(fā)票等手段，套取新農(nóng)合補(bǔ)償款5萬元被舉報(bào)。

本刊記者在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)采訪時發(fā)現(xiàn)，每個參合人員的費(fèi)用單上幾乎都有檢查費(fèi)。江蘇徐州豐縣華山鎮(zhèn)雙樓村村民房啟俠問鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生：以前腦電圖檢查費(fèi)是10塊錢，現(xiàn)在怎么成了30塊？醫(yī)生解釋說，以前的是腦血流圖，現(xiàn)在是腦地形圖，后者更準(zhǔn)確些。如何判定醫(yī)院的醫(yī)療行為是否屬于亂檢查，江蘇省徐州市衛(wèi)生局新農(nóng)合治理工作者董經(jīng)領(lǐng)認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)很難確定，而近年來推行的舉證倒置又使醫(yī)院多了一個擋箭牌。

江蘇省新農(nóng)合治理部門在近年的監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以多種手段套取新農(nóng)合資金。

——虛開發(fā)票或?qū)⑽磪⒑先藛T費(fèi)用記入?yún)⒑先藛T費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)未參合患者要求，將幾人費(fèi)用合并虛開成一張發(fā)票報(bào)銷，以致出現(xiàn)一個患者“一年當(dāng)中生兩次孩子”的笑話。一些患者出院后繼續(xù)在家掛水治療，而醫(yī)院將其在家治療時的費(fèi)用也納入住院費(fèi)用，并出具住院發(fā)票。

——幫助參合人員提供虛假票據(jù)，給已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員提供發(fā)票遺失證實(shí)，用于新農(nóng)合的二次報(bào)銷。一些未參合患者將其他參合人員的住院發(fā)票復(fù)印為有自己名字的發(fā)票，醫(yī)院加蓋財(cái)務(wù)專用章，造成累加報(bào)銷。

——將不可報(bào)銷費(fèi)用換成可報(bào)銷費(fèi)用，將門診費(fèi)用、到上級醫(yī)院購藥的費(fèi)用摻雜在住院醫(yī)藥費(fèi)中。偽造患者住院病歷，將無住院病史記錄所發(fā)生的門診費(fèi)用或留察費(fèi)用開成住院費(fèi)用發(fā)票。將可在門診治療的病人收住院，或?qū)⒖稍谠簝?nèi)轉(zhuǎn)科治療的人員辦理出院后重新入院。

——超權(quán)限手術(shù)、重復(fù)收費(fèi)和多收費(fèi)。使用價格比較高的藥物，不合理檢查，任意增加不必要診療項(xiàng)目的收費(fèi)。擅自提高、夸大收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，故意串換治療項(xiàng)目和結(jié)算項(xiàng)目，在對參合患者實(shí)施名不副實(shí)的治療項(xiàng)目的同時，瞞騙患者串換診療項(xiàng)目，或套用高價位的診療項(xiàng)目，瞞騙患者虛增治療項(xiàng)目。

　　法律真空導(dǎo)致監(jiān)管乏力

受訪的基層衛(wèi)生工作者擔(dān)憂道：新農(nóng)合帶給農(nóng)民的好處，在一定程度上會被急劇上漲的醫(yī)療費(fèi)用所抵消。合作醫(yī)療假如垮臺，第一個受害的便是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但偏有一些醫(yī)院不能主動維護(hù)剛剛成長起來的新農(nóng)合，而是要急著借之吃飯。

山西等地新農(nóng)合治理部門曾想采取“違規(guī)次數(shù)多則取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)”的辦法，來規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。

江蘇高淳縣衛(wèi)生局副局長袁建華等多位接受采訪的新農(nóng)合工作者認(rèn)為，這一辦法實(shí)際并不可行。一是患者對于這所醫(yī)院很可能已經(jīng)形成一定的認(rèn)可，受多年就醫(yī)習(xí)慣及地域等因素影響，即使公布取消其資質(zhì)，也難免會有患者自己“撞上門”；二是很多地方一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村很可能就只有這一所醫(yī)院，取消其資質(zhì)后，參合農(nóng)民要跑更遠(yuǎn)的路去看病，更增加了看病的成本。

江蘇省衛(wèi)生廳基婦處副處長姜侖坦言，問題出現(xiàn)的根源還在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制與新農(nóng)合的公益性不適應(yīng)。“二者應(yīng)該一致起來，不一致就必然會出現(xiàn)看病難、看病貴?！?

浙江省衛(wèi)生廳副廳長葉真認(rèn)為，將新農(nóng)合納入法制化治理，是保障新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的根本。而新農(nóng)合啟動四年來，我國遲遲沒有出臺全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的法規(guī)性文件，導(dǎo)致新農(nóng)合治理人員在進(jìn)行監(jiān)管和責(zé)任人處理時無法可依，這是基層目前面臨的最大難題。

據(jù)了解，山東省曾于2004年出臺《農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》，對違反新農(nóng)合制度的行為制定了專門的處分規(guī)定，加大查處、打擊違規(guī)違紀(jì)行為的力度。這是我國目前惟一一部對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)、權(quán)、利作出規(guī)定的法規(guī)條文。

本刊記者采訪中了解到，在山東之外的其他一些省份，由于法律依據(jù)缺失，監(jiān)管人員在發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為后，普遍只能對其作出“扣罰補(bǔ)償款”的處罰。

“新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管需要經(jīng)濟(jì)和法制的雙重約束，在相關(guān)法律條例出臺之前，前者的威懾力更大一些?！闭憬┼l(xiāng)市衛(wèi)生局合作醫(yī)療辦公室主任姚晨曉認(rèn)為，對于醫(yī)院合理用藥進(jìn)行監(jiān)管，單靠合作醫(yī)療經(jīng)辦部門不行，還需要醫(yī)政等相關(guān)科室對醫(yī)院加以垂直治理。

在法律缺失的情況下，我國東部一些省份目前正嘗試采用其他一些辦法來加強(qiáng)監(jiān)管。如浙江桐鄉(xiāng)市要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行“事先告知，患者簽字”，定期公布各定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償費(fèi)用情況。江蘇常熟市采取按病種結(jié)算等多種措施控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，納入按病種結(jié)算病例，人均住院費(fèi)用下降600元左右。

　　現(xiàn)行基金治理得失

各地在現(xiàn)行制度安排上分別采取由衛(wèi)生、社?；?a href="http://www.beihaihotel.net/gongshangbaoxian/2301319/">商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)辦基金補(bǔ)償業(yè)務(wù)。本刊記者在采訪中了解到，三種模式各有利弊。

目前，多數(shù)地區(qū)都是由政府組織籌資，財(cái)政部門治理資金，定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，設(shè)在衛(wèi)生行政治理部門的新農(nóng)合治理辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)償款的支付及審核。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，采用這種治理模式的縣市比例為94%。

浙江省衛(wèi)生廳廳長李蘭娟等人士說，由衛(wèi)生部門來對新農(nóng)合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級部門的治理、各項(xiàng)政策的落實(shí)和信息溝通。衛(wèi)生部門既治理合作醫(yī)療，同時又對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管——一手托兩家，綜合運(yùn)用行政和經(jīng)濟(jì)手段，在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用方面具有優(yōu)勢。

但接受采訪的衛(wèi)生部門人士也承認(rèn)，“一手托兩家”的治理模式存在弊端。徐州市衛(wèi)生局新農(nóng)合治理負(fù)責(zé)人董經(jīng)領(lǐng)說，衛(wèi)生主管部門在發(fā)現(xiàn)下屬醫(yī)療單位出現(xiàn)違規(guī)補(bǔ)償行為時，很多時候都是內(nèi)部解決。對待“自己養(yǎng)的孩子”，假如衛(wèi)生部門不能擺正位置，確實(shí)很難保證是參合農(nóng)民而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大程度地從新農(nóng)合制度中受了益。

江蘇省高淳縣衛(wèi)生局副局長袁建華提出，從新農(nóng)合補(bǔ)償政策最初的制定，到用藥目錄的確定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，衛(wèi)生部門都需要在現(xiàn)有的醫(yī)保體系（目前由勞動和社會保障部門來治理）之外另起爐灶，并不利于將現(xiàn)有的醫(yī)保治理資源進(jìn)行整合。

江蘇省海安縣嘗試把新農(nóng)合治理辦公室設(shè)在當(dāng)?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ喜块T?？h勞動和社會保障局局長丁寧認(rèn)為，社保部門治理新農(nóng)合有三方面的優(yōu)勢：能充分利用已有的用藥目錄、監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)等醫(yī)保治理資源，降低治理成本；打破治理與施治同為一家的局面，對醫(yī)院的監(jiān)管更為中立和超脫；新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同由一個部門治理，為將來實(shí)現(xiàn)三者的接軌打下基礎(chǔ)。

但是，由于與上級衛(wèi)生行政主管部門存在治理體系上的不配套，海安模式運(yùn)行之初就碰到了難題。

丁寧說：“國家是由衛(wèi)生部來管，省里是由衛(wèi)生廳來管，而到了縣一級卻惟獨(dú)海安是由社保部門來管。最初我們到上級衛(wèi)生部門領(lǐng)取配套財(cái)政補(bǔ)助時，他們的審核蓋章就要相對嚴(yán)格得多，我們曾多次被駁回整改?！?

但海安模式卻起到了好的效果——這樣一來，海安縣的新農(nóng)合治理工作越來越規(guī)范，而且逐漸得到了上級衛(wèi)生部門的認(rèn)可。

海安縣勞動和社會保障局醫(yī)療治理科科長周建蓮天天都要通過微機(jī)監(jiān)控調(diào)閱病歷，對醫(yī)院實(shí)行即時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)可疑跡象隨時進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查了解。本刊記者在此采訪時看到，一些新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院、藥店歷年來的違規(guī)處理情況已被一一登記在案，違規(guī)原因、處罰記錄等記錄得清清楚楚。

江蘇省衛(wèi)生廳基層衛(wèi)生與婦幼保健處處長夏迎秋認(rèn)為，海安縣的做法值得借鑒。據(jù)了解，目前全國新農(nóng)合試點(diǎn)縣市采用“海安模式”的比例為2%。

河南省新鄉(xiāng)市所轄8個縣（市）于2003年全部成為首批新農(nóng)合醫(yī)療試點(diǎn)。新鄉(xiāng)目前采用的辦法是，各縣（市）政府拿出新農(nóng)合基金總額的1%，購買中國人壽保險(xiǎn)公司的服務(wù)。由保險(xiǎn)公司承擔(dān)新農(nóng)合基金支付業(yè)務(wù)，新農(nóng)合治理辦公室專門從事對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)及保險(xiǎn)公司的支付服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。

從2004年4月投入運(yùn)行以來，這一模式在新鄉(xiāng)各縣市運(yùn)行平穩(wěn)?！白顬轱@著的效果是降低了新農(nóng)合的行政運(yùn)行成本?！毙锣l(xiāng)市副市長楊書廷認(rèn)為，這種模式可以充分利用保險(xiǎn)公司原有的運(yùn)營網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)人員隊(duì)伍，市財(cái)政每年需付給其約160萬元的治理費(fèi)用。而在采用這種模式之前，新鄉(xiāng)市每年要為500多名從事新農(nóng)合治理工作的政府人員發(fā)放工資、提供辦公場所和設(shè)備，此項(xiàng)財(cái)政支出每年要多出1500萬元。

財(cái)政費(fèi)用得到減少的同時，監(jiān)管也得到了加強(qiáng)。新鄉(xiāng)市新農(nóng)合治理辦公室的工作人員現(xiàn)在可以從繁忙的補(bǔ)償手續(xù)中“抽身”出來，以更多精力抽查監(jiān)管保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償行為、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，目前全國采用新鄉(xiāng)模式的縣市占4%。（文/《瞭望》新聞周刊記者劉翔霄朱旭東）

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