【背景】千呼萬(wàn)喚中，新醫(yī)改終于在2008年到來(lái)之際揭開(kāi)神秘面紗。2008年1月7日，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，有關(guān)醫(yī)改指導(dǎo)意見(jiàn)和配套文件已基本形成，2008年將選擇部分地區(qū)對(duì)醫(yī)改重要內(nèi)容開(kāi)展試點(diǎn)。陳竺日前已透露醫(yī)改的一些要害問(wèn)題，提出要逐步取消以藥 【背景】

　　千呼萬(wàn)喚中，新醫(yī)改終于在2008年到來(lái)之際揭開(kāi)神秘面紗。2008年1月7日，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，有關(guān)醫(yī)改指導(dǎo)意見(jiàn)和配套文件已基本形成，2008年將選擇部分地區(qū)對(duì)醫(yī)改重要內(nèi)容開(kāi)展試點(diǎn)。陳竺日前已透露醫(yī)改的一些要害問(wèn)題，提出要逐步取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)治理，同時(shí)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)供方和需方，勾勒出我國(guó)基本醫(yī)療改革的公益化方向。

　　從2005年7月“中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革從總體上講不成功”論斷引起的舉國(guó)嘩然，到2006年8月醫(yī)改工作小組成立起草方案，將近兩年半的時(shí)間里，由于利益取向和觀念沖突，各方基于不同立場(chǎng)激烈交鋒。新醫(yī)改終將問(wèn)世。2008年“看病難”、“看病貴”依然是萬(wàn)眾矚目的焦點(diǎn)議題。面對(duì)盤(pán)根錯(cuò)結(jié)的利益鏈條，新醫(yī)改能否破解多重困局？

　　圍繞醫(yī)改最受關(guān)注的幾大問(wèn)題，本報(bào)記者邀請(qǐng)了北大版醫(yī)改方案主要參與者、北京大學(xué)光華治理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與治理學(xué)系主任劉國(guó)恩教授，東南大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究所所長(zhǎng)張贊寧教授，上海流通經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)汪亮，北京寶藍(lán)匯醫(yī)藥咨詢首席咨詢師李海林，為即將臨盆的新醫(yī)改號(hào)脈。

　　“醫(yī)藥分開(kāi)”能降藥價(jià)嗎

　　正方

　　醫(yī)藥分開(kāi)最要害的措施是要制定一整套公眾健康藥物支持全面解決方案。

　　汪亮：過(guò)去的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是“給政策不給錢(qián)”，答應(yīng)醫(yī)院可以將藥品加價(jià)15%賣(mài)給患者，結(jié)果把公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)趕上了市場(chǎng)，把其營(yíng)利驅(qū)動(dòng)逼了出來(lái)，以看似公益實(shí)質(zhì)經(jīng)營(yíng)的身份，在藥價(jià)上做文章賺錢(qián)，最終導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。

　　現(xiàn)在新醫(yī)改方案提出，公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)治理，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，希望以此切斷醫(yī)院運(yùn)行與藥品銷(xiāo)售的利益聯(lián)系，降低藥品價(jià)格。我認(rèn)為，與此同時(shí)，必須恢復(fù)原先對(duì)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，提高醫(yī)生收入，從而消解其內(nèi)生的營(yíng)利動(dòng)機(jī)，才能有效降低藥品價(jià)格。

　　李海林：“醫(yī)藥分開(kāi)”是現(xiàn)階段之必須，分開(kāi)的必要性主要是從行政治理及經(jīng)濟(jì)利益角度看。但由于醫(yī)療服務(wù)的非凡性，從用藥安全角度看，“醫(yī)”與“藥”又不能分開(kāi)，分開(kāi)有悖“醫(yī)理”。在技術(shù)層面應(yīng)構(gòu)建“醫(yī)”與“藥”更緊密的關(guān)系，切實(shí)提高醫(yī)師、護(hù)士、藥劑專(zhuān)業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，貫徹“醫(yī)藥分開(kāi)不分家，精醫(yī)通藥人所愿”的施治原則。

　　我認(rèn)為“醫(yī)藥分開(kāi)”最要害的措施是要制定一整套公眾健康藥物支持全面解決方案，首先要對(duì)藥物的品種進(jìn)行梳理，確保能夠進(jìn)入用藥目錄的藥品都是真實(shí)低價(jià)的。優(yōu)質(zhì)低價(jià)的藥假如進(jìn)不了醫(yī)保目錄也是白搭?，F(xiàn)在的醫(yī)保目錄實(shí)際上已成為回扣藥的集結(jié)地，醫(yī)保目錄的配套改革同樣勢(shì)在必行，才能切斷醫(yī)生與藥商之間的利益鏈。所以，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療之“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是成功改革的保證。

　　反方

　　導(dǎo)致醫(yī)改政策失敗的要害因素，其中就有社?；鸨淮罅颗灿玫雀瘮⌒袨?。

　　劉國(guó)恩：“醫(yī)藥分家”假如沒(méi)有解決好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)將是摧毀性的打擊。以藥養(yǎng)醫(yī)這么多年，現(xiàn)在從醫(yī)院把藥房收入剝離出去，少了這一塊收入，要么國(guó)家把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開(kāi)，要么財(cái)政把這15%的藥品加價(jià)收入全部包干給醫(yī)院，但現(xiàn)在縣級(jí)財(cái)政一般都比較困難，指望財(cái)政補(bǔ)貼最終可能會(huì)失望。

　　而且，長(zhǎng)期執(zhí)行將不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。如某試點(diǎn)城市對(duì)試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施收支兩條線，財(cái)政補(bǔ)貼運(yùn)作后，出現(xiàn)了效率直線下降的新問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，財(cái)政補(bǔ)貼前，醫(yī)生看病、開(kāi)藥積極性很高，平均每名醫(yī)生一天看20名病人，但實(shí)施財(cái)政補(bǔ)貼后，由于干多干少一個(gè)樣，醫(yī)生一天只看兩名病人，其余的能拖就拖，能趕就趕，又回到了吃大鍋飯的年代。

　　張贊寧：導(dǎo)致醫(yī)改政策失敗的要害因素，其中就有社?；鸨淮罅颗灿玫雀瘮⌒袨?。實(shí)行“收支兩條線”，可以從制度上保障醫(yī)保資金不被挪作他用。

　　但我對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”的前景并不樂(lè)觀，按照中國(guó)國(guó)情，幾千年來(lái)“醫(yī)”與“藥”從來(lái)是不分家的。在上世紀(jì)80年代以前，醫(yī)療體制也是“醫(yī)”“藥”不分，卻藥價(jià)平穩(wěn)，并未出現(xiàn)當(dāng)今的看病貴現(xiàn)象。當(dāng)今的癥結(jié)，主要出在醫(yī)療治理體制上，確切講是由于政府對(duì)藥品市場(chǎng)監(jiān)控的缺位，造成藥品價(jià)格失控，許多藥品只要換一種名稱或?qū)┬蜕宰髡{(diào)整，價(jià)格就成倍甚至成十倍上漲。在暴利面前，藥商們以給醫(yī)生回扣等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的方式進(jìn)行促銷(xiāo)，已成為醫(yī)藥業(yè)界的一種潛規(guī)則，誰(shuí)要是不遵循這一潛規(guī)則，便可能被淘汰，無(wú)疑這些增加的支出都是要轉(zhuǎn)嫁給患者的，這才導(dǎo)致了藥價(jià)虛高。因此我認(rèn)為，不能單純冀望靠“醫(yī)藥分家”來(lái)實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)。

　　全民醫(yī)保能否解決城鄉(xiāng)“剪刀差”

　　正方

　　衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)排列在第188位，即倒數(shù)第四位，屬于世界上最不公平的國(guó)家之一。

　　張贊寧：2000年6月，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估中，衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)排列在第188位，即倒數(shù)第四位，屬于世界上最不公平的國(guó)家之一。其中，城鄉(xiāng)“生命價(jià)格剪刀差”政策是其最主要的原因。我認(rèn)為，新醫(yī)改方案必須要解決這一問(wèn)題。而實(shí)行“全民醫(yī)?！笔墙鉀Q城鄉(xiāng)“生命價(jià)格剪刀差”的要害措施。

　　反方

　　現(xiàn)階段，全民醫(yī)保能發(fā)揮的作用恐怕非常有限。

　　汪亮：過(guò)去的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是一種偽社會(huì)保險(xiǎn)。真正的醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府財(cái)政、個(gè)人和企業(yè)三方共同繳納構(gòu)成。而我們現(xiàn)在是個(gè)人和企業(yè)兩個(gè)主體，政府缺位。

　　目前財(cái)政收入年年在漲，在社會(huì)保障中卻體現(xiàn)不夠。在這一現(xiàn)狀下的醫(yī)保全覆蓋，反而使企業(yè)負(fù)擔(dān)加重，個(gè)人壓力加劇。因此真正要搞好全民醫(yī)保，必須要體現(xiàn)出政府的二級(jí)分配。

　　李海林：現(xiàn)階段，全民醫(yī)保能發(fā)揮的作用恐怕非常有限。根據(jù)我們的調(diào)研，新型農(nóng)村醫(yī)療合作制實(shí)施以來(lái)，農(nóng)民的負(fù)擔(dān)反而加重了，這大大出乎人們的意料。以前農(nóng)民看病假如沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)，可能花費(fèi)30元；現(xiàn)在有了報(bào)銷(xiāo)，同樣的病，治療費(fèi)用恐怕需要100元，報(bào)銷(xiāo)50%后還得掏50元。小病大治、開(kāi)大處方的現(xiàn)象，使新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度幾百億的資金投入反而起到反作用。因此在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)?！皬V覆蓋”的同時(shí)，“如何看好病”、“如何用好錢(qián)”的監(jiān)管配套措施必須到位。

　　【數(shù)據(jù)】

　　我國(guó)有13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。

　　1978年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中來(lái)自政府預(yù)算的比例為32.16%，到1996年卻下降為17.04%。1997年后這一比例進(jìn)一步降低，直到2004年才重新達(dá)到17.04%的水平。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

　　2003年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元，占GDP的5.6%，達(dá)到發(fā)展中國(guó)家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會(huì)單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由居民個(gè)人支付。而在歐洲國(guó)家如德國(guó)，至少有80%左右的公共衛(wèi)生支出由國(guó)家負(fù)擔(dān)。

　　2003年，我國(guó)藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的52%，這一比例在大多數(shù)國(guó)家僅有15%至40%。

　　在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)僅列144位；在衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位。

　　政府加大投入能否補(bǔ)“窟窿”

　　正方

　　政府加大投入是正確的，要害在于怎么把錢(qián)用在刀刃上。

　　劉國(guó)恩：國(guó)家的財(cái)政投入至關(guān)重要。要害是投資路徑應(yīng)該通過(guò)補(bǔ)需方來(lái)建立國(guó)民健康保險(xiǎn)，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)才有可能實(shí)現(xiàn)政策初衷。

　　因此政府加大投入是正確的，要害在于怎么把錢(qián)用在刀刃上？醫(yī)療服務(wù)與購(gòu)物、吃飯有共同的性質(zhì)，即通過(guò)供方和需方的交換過(guò)程實(shí)現(xiàn)。假如政府把錢(qián)都投給醫(yī)療服務(wù)的供給方，怎么能保證人人都是活雷鋒，按照人們的設(shè)想珍惜錢(qián)而不亂花錢(qián)呢？

　　政府的作用應(yīng)該是幫助弱勢(shì)群體消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品，建立補(bǔ)需方的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，由政府出錢(qián)補(bǔ)給需方，為城鎮(zhèn)居民建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)，最終覆蓋全民。讓每個(gè)百姓通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)選擇醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更優(yōu)質(zhì)更有效的服務(wù)。并通過(guò)老百姓的手去補(bǔ)給供方，這樣才能引導(dǎo)每個(gè)公民參與、執(zhí)行和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)。

　　希望在2008年，國(guó)家加大建設(shè)性財(cái)政向公共財(cái)政轉(zhuǎn)型的步伐，拿出更多資源來(lái)為公共建設(shè)投資，并把有限的衛(wèi)生財(cái)政資源投入到補(bǔ)需方。

　　張贊寧：我國(guó)對(duì)衛(wèi)生的投入過(guò)低是事實(shí)。我國(guó)財(cái)政預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入僅占政府總支出的3%左右，占GDP的0.5%左右，大大低于世界平均水平。要實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健權(quán)利”的目標(biāo)，加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入，是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的基本保障，而這給醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的影響必然是巨大的。

　　首先，政府加大投入可以使醫(yī)療負(fù)擔(dān)的不公平狀況得到改善。而這必然會(huì)使目前緊張的醫(yī)患關(guān)系得到有效改善，進(jìn)而使醫(yī)患關(guān)系在一個(gè)良性循環(huán)中運(yùn)轉(zhuǎn)。其次，由于醫(yī)療投入的相對(duì)充足，加上其他防范措施的完善，醫(yī)藥行業(yè)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，亦有望得到有效遏制。

　　我一貫主張應(yīng)當(dāng)將衛(wèi)生資源主要用于常見(jiàn)病、多發(fā)病及主要流行病和傳染病的治療和研究上，對(duì)高精尖的醫(yī)學(xué)投入應(yīng)予以控制和減少。

　　汪亮：醫(yī)改失敗最主要的原因就是“給政策不給錢(qián)”。政府必須加大投入，但作為發(fā)展中國(guó)家，目前的投入必須首先用于保證“廣覆蓋”上。“廣覆蓋”應(yīng)是最基本的醫(yī)療保障，而不是疑難雜癥的保障。覆蓋層次應(yīng)該從低到高，先投入在基礎(chǔ)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療上，而不是大量投入在三級(jí)醫(yī)院。

　　因此政府在投入時(shí)，首先要重新對(duì)“廣覆蓋”的層次進(jìn)行重新構(gòu)架，其次要改變過(guò)去只投硬件不投軟件的思路。過(guò)去的政府投入基本用在醫(yī)療設(shè)施的改善，而忽略了醫(yī)療服務(wù)最要害的“人”的因素。并且應(yīng)該對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新布局梳理，該關(guān)閉的關(guān)閉，該轉(zhuǎn)制的轉(zhuǎn)制，而那些被納入公共醫(yī)療體系的人員，從事的是公共服務(wù)事業(yè)，理應(yīng)享有公務(wù)員待遇。

　　反方

　　“非法、灰色、偽科學(xué)”利益鏈揮之不去，國(guó)家投入再多也無(wú)濟(jì)于事，再多的資金也會(huì)被巨大的“黑洞”所吞噬。

　　李海林：不少人認(rèn)為，政府投入不足是導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”，從而使老百姓看病難、看病貴的癥結(jié)。但實(shí)際上，國(guó)家通過(guò)不同方式也投入了不少，要害是“如何用好錢(qián)”的問(wèn)題沒(méi)有得到根本解決，缺少一個(gè)合情合理合法地用好錢(qián)的體制。

　　有公共衛(wèi)生專(zhuān)家推算，政府投入1元錢(qián)到公共衛(wèi)生系統(tǒng)其作用相當(dāng)于衛(wèi)生系統(tǒng)從社會(huì)收入5元錢(qián)。高出的4元錢(qián)，1元用于籌資，0.5元用于醫(yī)院增收，還有2.5元流入了“黑洞”。因此“非法、灰色、偽科學(xué)”利益鏈揮之不去，國(guó)家投入再多也無(wú)濟(jì)于事，再多的資金也會(huì)被巨大的“黑洞”所吞噬。解決“如何看好病”和“如何用好錢(qián)”這兩大問(wèn)題，才是醫(yī)改方案成功的必要條件。

　　新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)加大政府投入，其產(chǎn)生的千億增量資金，對(duì)醫(yī)藥行業(yè)毫無(wú)疑問(wèn)是重大利好。但這些資金流入行業(yè)后，究竟“好”了誰(shuí)，“好”了合法的還是非法的？恐怕還要看醫(yī)改的組合拳怎么打。

　　政府主導(dǎo)會(huì)否“扼殺”市場(chǎng)機(jī)制

　　正方

　　由于醫(yī)療衛(wèi)生的非凡性，在世界各國(guó)都不是單純的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作，必須要求國(guó)家進(jìn)行宏觀調(diào)控和主導(dǎo)。

　　張贊寧：有人擔(dān)心在“政府主導(dǎo)”的名義下，政府大包大攬，可能倒退到過(guò)去的計(jì)劃體制。這個(gè)擔(dān)憂是不必要的。由于醫(yī)療衛(wèi)生的非凡性，在世界各國(guó)都不是單純的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作，必須要求國(guó)家進(jìn)行宏觀調(diào)控和主導(dǎo)。

　　當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作依然應(yīng)該是市場(chǎng)行為，加大政府投入不等于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，這與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)也并不矛盾，要害在于由誰(shuí)來(lái)買(mǎi)單。所謂“政府主導(dǎo)”，是要在市場(chǎng)運(yùn)作中，能保證衛(wèi)生事業(yè)的公益性和福利性特征不變，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)運(yùn)作的同時(shí)，加大國(guó)家投入，這樣才能減少患者支付，做到衛(wèi)生資源配置的相對(duì)公平與公正，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健權(quán)利”的目標(biāo)。

　　反方

　　將醫(yī)療籠統(tǒng)地定義為“公益性”，將公共和公益混為一談，實(shí)際是個(gè)誤區(qū)。

　　劉國(guó)恩：我一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)需要市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)應(yīng)貫穿于醫(yī)療體系各方面：一是藥品定價(jià)問(wèn)題；二是采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，構(gòu)建團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)格局；三是建立對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金治理的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，防止基金治理的新壟斷。公民參與保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，治理國(guó)民保險(xiǎn)基金的機(jī)制也要公開(kāi)、公正、公平，基金治理機(jī)構(gòu)可以是政府、非政府組織，也可以是私人保險(xiǎn)公司。開(kāi)放的競(jìng)爭(zhēng)必然創(chuàng)造社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的效率。

　　而政府主導(dǎo)，不是既出資又承包，把費(fèi)用全部用在國(guó)有醫(yī)院上面。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)，應(yīng)該區(qū)分服務(wù)的生產(chǎn)和消費(fèi)兩大層面。首先，政府應(yīng)該發(fā)揮宏觀調(diào)控和政策杠桿的強(qiáng)制優(yōu)勢(shì)，出臺(tái)政策旨在調(diào)動(dòng)一切可以調(diào)動(dòng)的社會(huì)資源，參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力的建設(shè)和發(fā)展。其次，公共財(cái)政應(yīng)該加大對(duì)衛(wèi)生籌資的投入，建立國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

　　汪亮：將醫(yī)療籠統(tǒng)地定義為“公益性”，將公共和公益混為一談，實(shí)際上是個(gè)誤區(qū)。醫(yī)療事業(yè)按性質(zhì)分為公共性、公益性、經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療服務(wù)。三種性質(zhì)應(yīng)該分別由不同主體來(lái)興辦，根據(jù)不同服務(wù)對(duì)象，來(lái)定位各自的職能。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

　　國(guó)家財(cái)政來(lái)自于公民納稅，提供公共醫(yī)療服務(wù)是政府理應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。政府應(yīng)該興辦的是廣覆蓋的公共性醫(yī)療服務(wù)，但不能直接主辦，而是財(cái)政出資，委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行治理，提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。

　　公益性醫(yī)療服務(wù)則由慈善組織等社會(huì)力量興辦，針對(duì)特定人群，資金來(lái)源于捐贈(zèng)善款。作為公共醫(yī)療的有效補(bǔ)充，政府甚至可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)將其納入準(zhǔn)公共醫(yī)療服務(wù)。而在政府治理之下，有行醫(yī)資格的經(jīng)營(yíng)性醫(yī)院，主要提供給需要高端服務(wù)的高端人群。在多元需求格局的今天，同樣應(yīng)該存在。

　　醫(yī)改要樹(shù)立的第一個(gè)理念就是要完全摒棄由政府統(tǒng)一包辦。所謂“政府主導(dǎo)”，不能走向政府大包大攬的誤區(qū)。政府應(yīng)該從建設(shè)型政府向公共服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型。應(yīng)該按性質(zhì)重新劃分三類(lèi)醫(yī)療服務(wù)體系，從而對(duì)政府和社會(huì)力量進(jìn)行不同定位，分類(lèi)治理指導(dǎo)。

　　總之，醫(yī)療事業(yè)應(yīng)該由政府和社會(huì)力量共同來(lái)辦，社會(huì)資本可以是有益補(bǔ)充，而不能排斥在醫(yī)療之外。

　　李海林：“十七大”報(bào)告中明確提到“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)”四分開(kāi)原則，我認(rèn)為要加上“收入與支出分開(kāi)”這一條。醫(yī)改“政府主導(dǎo)與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相結(jié)合”的原則決定，政府主導(dǎo)要“主導(dǎo)”到位，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)也要“市場(chǎng)”到位。不能因?yàn)椤罢鲗?dǎo)”，就把市場(chǎng)“槍斃”了?；乜鬯幒蛷V告藥用公共資金買(mǎi)單等現(xiàn)象不根本解決，“公益”搞不好會(huì)成為某些利益集團(tuán)吃“唐僧肉”的豪宴請(qǐng)柬。破解“偽公益化和偽市場(chǎng)化”是公眾關(guān)注的核心問(wèn)題之一。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該提高嗎

　　正方

　　現(xiàn)在，醫(yī)療服務(wù)中的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，而是畸形地體現(xiàn)在藥品價(jià)格中。

　　張贊寧：我認(rèn)為提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格非常合理必要。目前，醫(yī)院的藥品收入占總收入的50%-70%，假如拿掉這部分，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)將難以維系，補(bǔ)償機(jī)制必須到位。并且醫(yī)生作為一項(xiàng)高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，在世界各國(guó)都享有很高的待遇。而事實(shí)卻是，中國(guó)醫(yī)生的工資收入在全世界醫(yī)務(wù)界排名倒數(shù)第一。

　　過(guò)去大家把對(duì)醫(yī)療體制的矛盾轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院和醫(yī)生的頭上，但實(shí)際上，這和政府的投入有關(guān)。因此在“醫(yī)藥分家”的同時(shí)，我們必須要提高醫(yī)生收入，但同時(shí)也要降低患者支付，這中間的差額就需要國(guó)家通過(guò)增加政府投入來(lái)彌補(bǔ)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高部分應(yīng)由政府掏腰包，而非老百姓。

　　汪亮：提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格很有必要?，F(xiàn)在所有醫(yī)療服務(wù)中的勞動(dòng)價(jià)值都沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，而是畸形地體現(xiàn)在藥品價(jià)格中。要提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，首先要制定一個(gè)統(tǒng)一的體現(xiàn)公共醫(yī)療特征的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其次，提高部分不應(yīng)完全由消費(fèi)者承擔(dān)，而應(yīng)由政府承擔(dān)大頭。

　　現(xiàn)在有不少人擔(dān)心提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，可能導(dǎo)致另一輪“看病貴”現(xiàn)象。這種擔(dān)憂也是存在的。因此，在目前藥品價(jià)格沒(méi)有控制到合理區(qū)間之前，提高醫(yī)療價(jià)格尚不可行。

　　反方

　　提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的必要性不大，反而可能起到反效果，把原本有治療需求的患者“趕”出醫(yī)院，甚至讓更多人住不起院。

　　李海林：提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的必要性不大，反而可能起到反效果，把原本有治療需求的患者“趕”出醫(yī)院，甚至讓更多人住不起院。

　　國(guó)家在醫(yī)療上的投入并不低，我認(rèn)為醫(yī)院真正需要在“節(jié)流、開(kāi)源”上下工夫。“節(jié)流”方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的藥品、器械、耗材、設(shè)備等物資層面的東西應(yīng)通過(guò)真正市場(chǎng)化方式，讓其回歸真實(shí)價(jià)格。根據(jù)調(diào)研，假如回歸真實(shí)價(jià)格，平均每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物質(zhì)采購(gòu)成本可下降50%以上，全國(guó)可節(jié)流3000億元以上?！肮?jié)流”的成效還會(huì)帶來(lái)醫(yī)療負(fù)擔(dān)下降，讓很多看不起病的人看得起病了，會(huì)把整個(gè)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)“蛋糕”做大，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更多技術(shù)性收入，從而達(dá)到“開(kāi)源”之效。“開(kāi)源”上，國(guó)家再“補(bǔ)供方”一點(diǎn)，全國(guó)600萬(wàn)醫(yī)療健康從業(yè)人員的“體面生活”問(wèn)題就能徹底解決。

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　　醫(yī)改十四年

　　1994年　國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，由此揭開(kāi)醫(yī)改序幕。

　　1998年　國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，并陸續(xù)出臺(tái)醫(yī)藥分家、藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)治理等一系列政策。但政策的落實(shí)步履維艱。

　　2003年　SARS的襲擊使人們意識(shí)到，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷。

　　2005年7月　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告披露，明確指出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”。此報(bào)告被廣泛解讀為失敗由市場(chǎng)化改革所致?！翱床‰y、看病貴”從此成為社會(huì)焦點(diǎn)議題。

　　2006年8月　國(guó)務(wù)院成立16個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，由國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)任雙組長(zhǎng)。

　　2007年1月　由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的醫(yī)改新方案披露，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)。該方案引發(fā)激烈爭(zhēng)議。隨后，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托7家國(guó)內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)獨(dú)立制訂方案。

　　2007年5月底　8個(gè)獨(dú)立醫(yī)改方案接受醫(yī)改協(xié)調(diào)小組及國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家評(píng)議。與先前猜測(cè)相左，大部分方案傾向于市場(chǎng)化。

　　2007年7月23日　國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求2010年覆蓋全國(guó)。這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，而非是對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)增加投入。這一決策被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)——補(bǔ)需方，而非補(bǔ)供方，醫(yī)療服務(wù)的提供將更市場(chǎng)化。

　　2007年9月　國(guó)家發(fā)改委公布，最新醫(yī)改方案已形成，并上報(bào)國(guó)務(wù)院。

　　2007年12月　衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺向全國(guó)人大常委會(huì)報(bào)告醫(yī)改的有關(guān)情況，明確：確立公共醫(yī)療公益性，逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。衛(wèi)生部有關(guān)官員透露，醫(yī)改方案將提交2008年3月的“兩會(huì)”討論。陳竺也表示：“將盡快拿出人民滿足的醫(yī)改方案?！保慃惥辏?

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