0571-22931819
無憂保醫(yī)療保險早報：日前從南通市醫(yī)保中心獲悉，按照省人社廳的統(tǒng)一部署，我市從現(xiàn)在起到12月底，將會同食藥監(jiān)、公安、衛(wèi)生計生、物價等部門對全市2017年1月1日以來的所有定點單位聯(lián)合開展醫(yī)療、生育保險基金支付稽核專項行動。
稽核范圍及其方式
本次專項稽核范圍是全市各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店、定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員、列入重點關注名單的參保人員。根據(jù)總費用、費用增幅、統(tǒng)籌基金使用情況結合舉報投訴、數(shù)據(jù)篩查確定定點單位稽核名單，實地稽核面不低于本統(tǒng)籌區(qū)定點單位數(shù)量的三分之一。定點單位稽核內(nèi)容涵蓋綜合考核中現(xiàn)場檢查的相關要求，其結果納入該單位綜合考核。
專項稽核將針對提供醫(yī)療、生育保險醫(yī)療服務的醫(yī)院、提供醫(yī)療保險醫(yī)療、配售藥服務的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，以及提供照護保險服務的護理院分別進行。并采取網(wǎng)上分析、舉報投訴、數(shù)據(jù)分析、視頻監(jiān)控、專家審核、現(xiàn)場稽查、市縣異地聯(lián)查、參保人員就診調查審核等綜合方式。
定點單位稽核重點
本次稽核專項行動將對各定點單位的稽核重點共涉及8個方面，分別是以藥易藥，記賬與實際不符；違規(guī)收集留存社?？?、為非定點或其他定點單位提供醫(yī)療保險劃卡結算；將應由個人支付的費用變通為不付、少付，套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；偽造、編造病歷、處方等資料、虛假門診、住院或虛記醫(yī)療費用、空劃記賬或留存費用等套取、騙取醫(yī)療保險基金；以藥易物、提取現(xiàn)金、或變相提取現(xiàn)金等各種形式套取、騙取醫(yī)保基金；虛開診療項目、置換收費項目、虛假銷售藥品耗材、多收診療費、多報診療部位、診療次數(shù)、超醫(yī)保藥品限定范圍用藥等方式套取、騙取醫(yī)保基金；人證不符住院、空掛床住院、分解住院；醫(yī)療保險管理制度建立與執(zhí)行情況等其他內(nèi)容。
醫(yī)務人員稽核重點
本次專項行動將定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員列入稽核重點，發(fā)生下列行為之一的將會受到嚴厲處罰。
門診人證不符診治,開具與參保患者本人所患疾病無關的藥品、檢查、治療等；不核對參保人員人、證、卡，發(fā)生冒名住院的；出具與執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件，造成不良影響或后果；隱匿、銷毀、偽造、編造醫(yī)學文書及有關資料或出具虛假醫(yī)學證明文件或虛構醫(yī)療事實，為醫(yī)療機構、他人等套取、騙取醫(yī)療保險基金；采用相互串通、欺詐、欺騙手段通過虛假門診、住院，為醫(yī)療機構、他人等套取、騙取醫(yī)療保險基金。
參保人員稽核重點
參保人員的就醫(yī)購藥行為也列入到此次稽核重點，參保人員有出借、轉讓或惡意使用社會保障卡；通過虛假門診或住院、虛報檢查項目、利用死亡人員醫(yī)保賬戶等方式套取、騙取醫(yī)療保險基金等行為之一，造成基金損失的，將會被暫停社?？ńY算功能，賠償基金損失。
公職人員如發(fā)生上述行為，將被通報所在單位。
市醫(yī)保中心表示，對專項稽核中查及定點單位的違規(guī)行為，將按照醫(yī)療保險相關政策規(guī)定和服務協(xié)議，從重給予降級降等等處理。對發(fā)現(xiàn)的涉嫌社會保險欺詐犯罪案件行為，將嚴格按照《人社部、公安部社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》要求，按司法程序及時進行移送處理，依法追究刑事責任。
市醫(yī)保中心希望廣大市民對定點單位和參保人員的違法違規(guī)行為進行舉報，投訴舉報電話：59001300，舉報地址：工農(nóng)南路150號，市政務中心裙樓353室。一經(jīng)查實，將按規(guī)定給予物質獎勵。
無憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個人社?！钡膫€體社保產(chǎn)品。用戶只需要關注無憂保微信號，即可在線進行個人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務。
詳情請咨詢4001118900
