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前兩天，李某因咳嗽到天山區(qū)幸福路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)，總計(jì)花費(fèi)163.3元，所用藥品都在報(bào)銷目錄內(nèi)，自己只掏了48.32元。這得益于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌程序的正式上線運(yùn)行。

14日，市社會(huì)保險(xiǎn)管理局副局長芮磊介紹，今年起，市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括靈活就業(yè)人員），在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)就診、健康體檢的醫(yī)療行為及發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也可以結(jié)算了。至此，首府門診統(tǒng)籌覆蓋所有參保群體。

需注意，門診就醫(yī)要出具個(gè)人社會(huì)保障卡（或社保IC卡及身份證）方可結(jié)算。自9日程序正式上線至13日，已有5000余人次刷卡結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用。

根據(jù)規(guī)定，單次門診起付標(biāo)準(zhǔn)為10元；單次門診統(tǒng)籌支付限額（含一般診療費(fèi)）為150元，年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為800元。

參保職工門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）統(tǒng)籌基金支付75%，一級(jí)（含一級(jí)以下）醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付50%。

以李某的情況來說，他個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用48.32元=163.3元-（163.3元-10元）×0.75。

靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，需連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月以后，從第七個(gè)月起門診就醫(yī)才可報(bào)銷。連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月不滿一年的，其普通門診符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，統(tǒng)籌基金支付30%；連續(xù)繳費(fèi)滿一年不滿兩年的支付50%；連續(xù)繳費(fèi)滿兩年以上的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診就醫(yī)的，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，每次門診起付標(biāo)準(zhǔn)為10元，單次門診統(tǒng)籌支付限額（含一般診療費(fèi)）為50元。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元，村級(jí)最高支付限額為500元。

據(jù)悉，截止到2017年2月，首府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保1192154人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保859846人。

人身意外傷害保險(xiǎn)咨詢理賠可到社保局

13日，達(dá)坂城區(qū)西溝鄉(xiāng)泉泉湖村村民劉春玲拿到了6.52萬元，這是她丈夫的人身意外傷害保險(xiǎn)賠付款。目前，首府已受理人身意外傷害保險(xiǎn)案件300多起，理賠金額150多萬元。

14日，市社會(huì)保險(xiǎn)管理局副局長芮磊介紹，中國人壽股份有限公司烏魯木齊市分公司已在市、各區(qū)（縣）社保局設(shè)立了人身意外傷害保險(xiǎn)服務(wù)窗口，首府符合條件人員發(fā)生人身意外傷害，可前往咨詢、辦理理賠業(yè)務(wù)。同時(shí)，也可前往中國人壽自己的網(wǎng)點(diǎn)辦理。

去年10月，自治區(qū)正式建立并開始實(shí)施人身意外傷害保險(xiǎn)。符合條件人員個(gè)人不繳費(fèi)，所需資金由自治區(qū)各級(jí)財(cái)政安排。

劉春玲的丈夫在家喂牛時(shí)，不慎從屋頂摔下來，住院十天經(jīng)搶救無效死亡，賠付標(biāo)準(zhǔn)為：因意外傷害導(dǎo)致身故一次性賠付5萬元，住院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高賠付1.5萬元，每日住院津貼20元（每次住院最高賠付30日；累計(jì)住院最高賠付90天）。

“這讓家里沒有因?yàn)檫@個(gè)事故負(fù)債?！眲⒋毫嵴f，丈夫身故前花費(fèi)的11萬余元，人身意外傷害保險(xiǎn)賠付加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，基本抵消了，這為她和一雙兒女今后的生活減輕了負(fù)擔(dān)。

意外傷害范疇及人身意外傷害保險(xiǎn)獲賠人群

中國人壽股份有限公司烏魯木齊市分公司黨委委員、副總經(jīng)理程遠(yuǎn)梅解釋：非疾病的、偶然的、突發(fā)的情況下發(fā)生的意外傷害事件都屬于人身意外傷害范疇，比如車禍、燒傷、高空墜落、失足落水、摔倒等。

而具有新疆戶籍的居民、參加自治區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非新疆戶籍居民和援疆工作人員，如果發(fā)生意外身故、殘疾和住院醫(yī)療等，除正常社保報(bào)銷之外，還將享受人身意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償，每人每年最高6.68萬元。

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