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日前，唐山市人社局印發(fā)《唐山市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，對(duì)參保居民意外傷害醫(yī)療保障問(wèn)題作出規(guī)定，進(jìn)一步完善了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度?！掇k法》自2017年1月1日起施行。

不需要參保居民再單獨(dú)繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是指通過(guò)采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式委托中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保居民作為被保險(xiǎn)人，市人力資源社會(huì)保障局作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害住院支出的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照協(xié)議規(guī)定負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。參保范圍為全市已按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全體參保居民。保險(xiǎn)費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定金額提取，參保居民不再單獨(dú)繳納。

每人每年最高報(bào)銷(xiāo)15000元

最高支付金額為15000元。起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2500元。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合意外傷害保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付金額以下，由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司和參保居民按招標(biāo)后中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)比例支付。一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，醫(yī)療費(fèi)累計(jì)補(bǔ)償不超過(guò)15000元。

須在住院24小時(shí)內(nèi)向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案

參保居民發(fā)生意外傷害時(shí)應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保居民因意外傷害住院治療的，由本人(或家屬)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其住院24小時(shí)內(nèi)向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案，說(shuō)明意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等。住院后5個(gè)工作日內(nèi)仍未報(bào)案的，個(gè)人負(fù)擔(dān)納入報(bào)銷(xiāo)范圍費(fèi)用的30%，剩余70%按標(biāo)準(zhǔn)比例支付。

17種情形所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償

1.按規(guī)定應(yīng)由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的意外事故；

2.違法犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

3.自殺或故意自傷；

4.斗毆，醉酒，服用、吸食或注射毒品；

5.酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)；

6.在零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除意外傷害外門(mén)診、急診；未遵醫(yī)囑私自使用、服用、涂用或注射藥物；

7.參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機(jī)或滑翔傘、探險(xiǎn)、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；

8.因職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用；

9.產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))、分娩(含剖腹產(chǎn))、避孕、絕育手術(shù)、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發(fā)癥；

10.遺傳性病癥，先天性畸形、變形或染色體異常；

11.洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù)；

12.猝死(另有約定的除外)；

13.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超出正常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(包括在特需病房、國(guó)際醫(yī)療部等發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)；

14.在臺(tái)灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門(mén)特別行政區(qū)或中國(guó)境外發(fā)生的意外事故；

15.戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

16.核爆炸、核輻射或核污染；

17.按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

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