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為進一步規(guī)范重癥慢性病管理，妥善解決部分重癥慢性病患者門診醫(yī)療費用負擔過重問題，根據《焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》（焦政辦〔2016〕168號）有關規(guī)定，結合我縣實際，特制定本方案：

一、重癥慢性病種類

本方案所指的重癥慢性病共19種，包括：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等特殊病種，以及重癥高血壓病、心肌梗塞（包括其他動脈系統(tǒng)支架植入術后）、重癥糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核?。赓M項目除外）、重性精神病、重度類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、重度癲癇病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重度慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、慢性丙型病毒性肝炎、混合性結締組織病、干燥綜合征及腦性癱瘓（焦作市殘聯(lián)項目救助人員）。

二、申請重癥慢性病需要提供的資料

1、縣級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明；

2、近二年內在縣級及以上醫(yī)療機構因申請的疾病住院的住院病歷復印件（包括：病案首頁、住院病歷、手術記錄、各種檢查報告單、出院記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、住院證）；

3、近3個月內的1寸免冠照片2張；

4、身份證復印件；

5、醫(yī)療證。

三、重癥慢性病鑒定程序

1、重癥慢性病認定工作每年進行一次，每年6月底前完成，慢病卡有效時間為發(fā)證之日至本年度12月31日。

申請下列病種，到指定醫(yī)療機構辦理，每月1-5日縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審批。

①申請惡性腫瘤放射治療患者，持相關資料到溫縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦辦理該病申報手續(xù)，并由該院組織相關專家進行鑒定。

②申請惡性腫瘤門診化療患者，持相關資料到就診的縣級醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦辦理該病申報手續(xù)，并由該院組織相關專家進行鑒定。

③申請器官移植抗排異治療患者，持相關資料到縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦辦理該病申報手續(xù)，并由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦相關專家進行鑒定。

④申報結核病，由縣疾病預防控制中心負責鑒定。

2、申請重癥慢性病的參?；颊?，持相關資料到本鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦詳細填寫重癥慢性病鑒定申請表，并選擇重癥慢性病就診的定點醫(yī)療機構（指縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構）。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構相關醫(yī)師對申請人的身份進行確認，并對申報的資料進行初步篩選。鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦監(jiān)管人員對申請資料進行復核，資料整理齊全后上報縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦。

3、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦組織相關專家對重癥慢性病進行復核認定。專家組成員審閱申請重癥慢性病和特殊病種患者提供的相關資料，并根據患者住院病歷參照鑒定標準進行認定，同時在重癥慢性病申請表專家意見欄填寫鑒定結果并簽名。

4、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦根據患者相關資料和專家鑒定意見進行審批，并加蓋縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦重癥慢性病認定專用印章?？h城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審批后將其信息錄入微機，實行網絡化管理。

5、經縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審批同意的重癥慢性病，在患者《醫(yī)療證》慢性病認定情況登記表頁填寫患者姓名、慢性病種類和有效時限，并加蓋縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦重癥慢性病認定專用印章，同時向申請重癥慢性病的參保人員發(fā)放重癥慢性病就診卡（專用處方），從發(fā)放之日起憑卡享受重癥慢性病醫(yī)療補助。

6、重癥慢性病認定結果在各鄉(xiāng)、村進行公示，接受群眾監(jiān)督。下年度連續(xù)參保的重癥慢性病人，在規(guī)定時間內憑本人新年度醫(yī)療證、原醫(yī)療證和就診卡（專用處方）到轄區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦辦理結轉手續(xù)，可繼續(xù)享受重癥慢性病門診補助。逾期未辦理結轉手續(xù)的，慢性病就診卡自行作廢，患者需重新進行病種鑒定。

四、重癥慢性病補助辦法和程序

1、重癥慢性病患者因認定的病種在指定醫(yī)療機構就診時，需持患者身份證、醫(yī)療證及重癥慢性病就診卡（專用處方）。接診醫(yī)生必須使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病專用處方，一式3份（一份藥房取藥、一份到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦辦理補助、一份存根）。

2、患者就診結束后，持《醫(yī)療證》、專用處方、收費單據到就診醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核補助。各醫(yī)保辦工作人員要認真審核相關手續(xù)，核對就診間隔時間及處方劑量，無誤后當場結算，并在《醫(yī)療證》的“慢性病門診補助登記”欄內詳細、如實記錄。

3、參保人員享受的重癥慢性病補助金額，計入每人每年最高補助限額15萬元內。

①惡性腫瘤、器官移植抗排異治療兩種特殊病種門診就診費用年度封頂線為20000元，補償比例為70%，不設起付線，按重癥慢性病補償范圍補償。

②重癥高血壓病、心肌梗塞（包括其他動脈系統(tǒng)支架植入術后）、重癥糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核?。赓M項目除外）、重性精神病、重度類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重度慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、慢性丙型病毒性肝炎、重度癲癇病、混合性結締組織病及干燥綜合征16種重癥慢性病門診就診費用年度封頂線為2000元，補償比例為70%，不設起付線，按重癥慢性病補償范圍補償。

4、指定醫(yī)療機構是指參保人員根據自身實際情況，選擇一家縣級定點醫(yī)療機構和參保地鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構進行治療。重癥慢性病人進行認定病種的治療，在批準的有效期內不得更換定點醫(yī)療機構，期滿結轉時可提出更換意見。

5、重癥慢性病人在本人選擇的定點醫(yī)療機構診治非認定病種，或在其他醫(yī)療機構診治疾病所發(fā)生的門診費用不予補助。定點醫(yī)療機構要嚴格按照有關規(guī)定對認定病種合理施治，治療用藥一般應控制在3種以內（肺結核患者控制在7種以內），一次開藥原則上不超過30天，不得濫用輔助藥物，不得使用與認定慢性病無關的藥物，否則發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保資金不予補償。

6、為重癥慢性病人補助的資金，每月由各定點醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦持相關資料到縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦結算上一月的補助資金。

五、其他要求

1、同時符合兩種及以上鑒定標準的重癥慢性病患者，自行選擇一種病種作為本年度申請病種，有效期內不得更換疾病病種。因病情需要確需更換病種的，待現(xiàn)有病種有效期滿后按照鑒定程序重新進行新病種鑒定，原申請病種補償資格同時作廢。

2、已申請城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診救治病種或重性精神病的患者，可同時申請上述19種重癥慢性病中的其中一項病種，年度內補償封頂線納入定補額度最高病種封頂線內。

3、定點醫(yī)療機構選擇在溫縣中醫(yī)院的心肌梗塞、重癥糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、重度類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、重度慢性阻塞性肺氣腫及肺心病8個病種的重癥慢性病患者，用藥補償范圍除本方案規(guī)定范圍外，臨床治療疾病所使用的中藥飲片也納入補償范圍，但在使用中藥飲片治療期間，臨床治療疾病的西藥費用不予補償，即中藥飲片和西藥費用不能同時補償。中藥飲片一次處方劑量不超過7天量。

4、各定點醫(yī)療機構為患者提供的病歷資料需真實有效，并加蓋醫(yī)院病案室病歷復印專用印章。凡在鑒定工作中為患者提供虛假病歷、檢查報告單、診斷證明等相關資料的，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦按照每人2000元標準對醫(yī)療機構進行處罰，處罰資金在撥付醫(yī)療機構實際補償資金中扣減。

六、腦性癱瘓（焦作市殘聯(lián)項目救助人員）病種補償方案另行規(guī)定（見附件1）。

七、溫縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦可根據醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，適時調整門診重癥慢性病補助比例。

八、本方案由溫縣城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險中心負責解釋。

九、違反本方案相關規(guī)定的，依據溫縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關規(guī)定給予處罰。

十、本方案自2017年4月5日起實施，之前下發(fā)的重癥慢性病補償方案同時作廢。

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