無(wú)憂保早報(bào)：無(wú)憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國(guó)家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問(wèn)題。

為切實(shí)保障參保人員的根本權(quán)益，減輕特殊疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)?；鸬暮侠戆踩\(yùn)行，現(xiàn)對(duì)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門診管理提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、范圍及對(duì)象

凡參加蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(含職工、居民)，因特殊疾病需長(zhǎng)期門診治療的，可按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)辦理特殊疾病長(zhǎng)期門診（原稱特殊疾病門診或長(zhǎng)期門診）。

二、特殊疾病長(zhǎng)期門診病種

（一）惡性腫瘤放療；（二）惡性腫瘤膀胱灌注化療；（三）乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療；（四）抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查；（五）器官移植抗排異治療；（六）慢性腎衰竭透析治療；（七）慢性腎衰竭（非透析階段）；（八）糖尿病伴慢性并發(fā)癥；（九）原發(fā)性高血壓（有合并癥者）；（十）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；（十一）慢性活動(dòng)性病毒性肝炎、肝硬化 （失代償期）；（十二）血友病；（十三）再生障礙性貧血；（十四）肝豆?fàn)詈俗冃?；（十五）癲癇；（十六）精神分裂癥；（十七）腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期；（十八）強(qiáng)直性脊柱炎；（十九）重癥帕金森氏病；（二十）心境障礙（情感性精神障礙）；（二十一）冠心病介入治療術(shù)后；（二十二）慢性心力衰竭（除外肺心病所致）；（二十三）心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療；（二十四）慢性肺源性心臟病；（二十五）支氣管哮喘（急性發(fā)作期）；（二十六）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（二十七）苯丙酮尿癥；（一）-（二十六）項(xiàng)為參保職工申辦特殊疾病長(zhǎng)期門診病種，（一）-（十八）、（二十七）項(xiàng)為參保居民申辦特殊疾病長(zhǎng)期門診病種。其中，（二十七）項(xiàng)僅限于十八周歲及以下參保居民申辦。

三、申報(bào)和確認(rèn)

（一）申報(bào)流程。凡符合特殊疾病長(zhǎng)期門診病種的參保人員，需辦理特殊疾病長(zhǎng)期門診治療者，在蘭州市人社局網(wǎng)站下載打印或到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳窗口現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門診申請(qǐng)表》（附件3），按說(shuō)明填寫完整（患多種疾病的，應(yīng)按所患主要病種填報(bào)，最多申報(bào)兩種疾病），加蓋選定門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公章，并附本人醫(yī)保卡復(fù)印件和病情證明資料，按規(guī)定時(shí)間前報(bào)送至各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二）申報(bào)所需的病情證明材料（具體內(nèi)容見(jiàn)附件4）

1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者：須提供蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院半年內(nèi)的體檢資料（附門診病歷）或住院病歷。異地安置人員提供安置地（或參保地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料或住院病歷。

2.所有初次申辦或待遇期滿續(xù)辦高血壓（伴合并癥）或糖尿病伴慢性并發(fā)癥的參保人員須提供近半年內(nèi)認(rèn)定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者），住院病歷不再作為申辦資料申請(qǐng)?zhí)厥饧膊￠L(zhǎng)期門診。

3.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦惡性腫瘤相關(guān)病種、器官移植抗排異治療、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療、冠心病介入治療術(shù)后、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）、重癥帕金森氏病、血友病、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期等病種須提供與所申報(bào)病種相關(guān)的住院病歷。其中惡性腫瘤膀胱灌注化療、乳腺癌或前列腺癌的內(nèi)分泌治療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查須提供近半年內(nèi)的住院病歷，惡性腫瘤放療須提供近一周內(nèi)的住院病歷。慢性腎衰竭透析治療初次申辦時(shí)須提供近三個(gè)月的住院病歷，待遇期滿續(xù)辦時(shí)可提供近一個(gè)月的透析記錄單和腎功檢查單，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期病種限初次發(fā)病半年后患者申辦，初次申辦時(shí)須提供初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的住院病歷，待遇期滿續(xù)辦時(shí)須提供申辦前三個(gè)月住院病歷。申辦苯丙酮尿癥者須提供甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書》、確診化驗(yàn)單。

4.支氣管哮喘（急性發(fā)作期）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、慢性活動(dòng)性病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）等病種初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者均須提供近三個(gè)月內(nèi)的住院病歷或體檢資料（附門診病歷）。強(qiáng)直性脊柱炎初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者需須提供近一年的住院病歷或體檢資料。

5.確因身體原因（偏癱、截癱、惡性腫瘤晚期、下肢殘疾、70歲以上患慢性病生活不能自理）無(wú)法提供上述資料者，須提供既往住院病歷或體檢資料及社區(qū)證明。

（三）審批確認(rèn)

1.縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。參保人員將申辦資料于每月10日前報(bào)送至縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳窗口，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申報(bào)信息填報(bào)《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門診花名冊(cè)》（附件5）后交專家組初審，初審合格的資料由主管領(lǐng)導(dǎo)簽字后報(bào)送至蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

2.市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核科對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格的資料報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)后，由業(yè)務(wù)科室依據(jù)申報(bào)人社會(huì)保障卡號(hào)將審批信息錄入社會(huì)保障系統(tǒng)，審批結(jié)果反饋至縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門診治療審批單》（見(jiàn)附件6），并通知參保人員。

3.部分特殊病種即時(shí)審批。申辦惡性腫瘤放療、慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、 苯丙酮尿癥、聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）等特殊疾病長(zhǎng)期門診病種時(shí)，如無(wú)特殊情況，縣（區(qū)）及市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)審批。

4.審批資料歸檔。復(fù)審確認(rèn)后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將所有審批資料全部返還縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，未審批通過(guò)資料退還參保人員，審批通過(guò)資料由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔，以備隨時(shí)核查。存檔期為所審批病種相應(yīng)的待遇支付時(shí)限，最長(zhǎng)不超過(guò)十年。

5.從嚴(yán)審核。在審核過(guò)程中，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審

核專家必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)格按照特殊疾病長(zhǎng)期門診病種審核標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍進(jìn)行審批，確保審核的真實(shí)性、客觀性。參保人員因資料不全或?qū)徟Y(jié)果有異議的，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)，向縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng)，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。

四、就醫(yī)管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

1.特殊疾病長(zhǎng)期門診就醫(yī)實(shí)行病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。

符合條件的特殊疾病長(zhǎng)期門診參保人員，應(yīng)根據(jù)自己的意愿自主選擇一家市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊疾病門診就醫(yī)的就診點(diǎn)。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保人員建立門診診療檔案，并詳細(xì)記錄參保人員的診療情況。接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參保人員身份，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)“因病施治、合理用藥”的原則，在現(xiàn)行《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱三項(xiàng)目錄）范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員審批病種合理制定診療計(jì)劃，并對(duì)參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、規(guī)格、用量、用法等予以明確，一次處方給藥量最長(zhǎng)不超過(guò)30天。

2.部分特殊疾病病種的就醫(yī)管理

（1）惡性腫瘤。惡性腫瘤放療、乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療、膀胱灌注化療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查者，必須在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的具備放化療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤科副高級(jí)以上（含副高級(jí)）職稱醫(yī)師為患者制定詳細(xì)的診療計(jì)劃（化療包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、療程；放療包括部位、次數(shù)、療程；內(nèi)分泌治療包括藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法、療程等），并嚴(yán)格按照診療計(jì)劃進(jìn)行診治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為患者建立門診診療檔案，并及時(shí)存檔，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家不定期進(jìn)行檢查。

（2）器官移植抗排異治療。器官移植抗排異治療參保人員須在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為門診治療定點(diǎn)醫(yī)院。該類患者的抗排異用藥及輔助用藥必須由患者本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副高級(jí)以上（含副高級(jí)）職稱醫(yī)師開(kāi)具處方并簽字（一式兩份），同時(shí)由所選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店必須建立器官移植患者的用藥檔案，以備核查。

（3）慢性腎衰竭透析治療。慢性腎衰竭透析治療的參保人員須在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，并為參保人員建立透析檔案（包括每次的透析記錄、輔助用藥處方及收費(fèi)清單均由參保人員或委托代理人簽字），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期進(jìn)行核查。

（4）聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療。聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療，僅限于丙型活動(dòng)性肝炎使用，須在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。參?；颊呤褂镁垡叶几蓴_素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專家出具專用處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽署意見(jiàn)并蓋章后到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由審核專家審批，住院期間每次最多審批2支，門診治療每次審批不超過(guò)12支，終身只審批48支。

（5）苯丙酮尿癥的治療。根據(jù)《甘肅省苯丙酮尿癥患兒治療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷實(shí)施方案》規(guī)定，甘肅省婦幼保健院、蘭州市婦幼保健院為我市參保居民苯丙酮尿癥診斷和治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買并管理替代食品，在藥房單獨(dú)設(shè)置專柜或?qū)^(qū)存放，同時(shí)要確定專人負(fù)責(zé)苯丙酮尿癥患兒診療項(xiàng)目及價(jià)格的公示，按要求填寫《甘肅省苯丙酮尿癥患兒管理卡》，留存患兒相關(guān)證件復(fù)印件、苯丙酮尿癥診斷證明書、治療處方、發(fā)票存根等資料。

3.乙類診療項(xiàng)目管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)確因病情需要使用《三項(xiàng)目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項(xiàng)目時(shí)須征得患者同意并簽字，并將簽字單保存在門診治療檔案內(nèi)，以備隨時(shí)核查。

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更。一經(jīng)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在有效待遇支付期限內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，由本人提出申請(qǐng)，填寫《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》（附件7），并提供相關(guān)證明（居住地遷移者提供社區(qū)證明，病情需要者提供原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的無(wú)法提供相關(guān)診療措施的證明并加蓋醫(yī)保辦公章），經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后予以變更。原則上一個(gè)自然年度內(nèi)只能變更一次。

（二）特殊疾病長(zhǎng)期門診定點(diǎn)藥店管理

經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定為特殊疾病長(zhǎng)期門診的定點(diǎn)藥店，須確保特殊疾病長(zhǎng)期門診用藥的品種、質(zhì)量和安全，合理控制藥品服務(wù)成本和藥品價(jià)格，提高銷售藥品服務(wù)質(zhì)量。須由執(zhí)業(yè)藥劑師嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定調(diào)劑給藥，不規(guī)范的處方不予發(fā)藥。無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公章和外購(gòu)專用章的處方，不予發(fā)藥。不得冒用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方為參保人員開(kāi)藥。

（三）特殊疾病長(zhǎng)期門診參保人員管理

1.參保人員就醫(yī)程序。特殊疾病長(zhǎng)期門診參保人員就醫(yī)時(shí)，須持《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門診治療審批單》、社會(huì)保障卡、身份證在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治和購(gòu)藥。如需到藥店購(gòu)藥者，須由已選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開(kāi)具處方，并加蓋該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公章和外購(gòu)專用章，方可前往市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的長(zhǎng)期門診定點(diǎn)藥店刷卡購(gòu)藥。無(wú)醫(yī)保辦公章和外購(gòu)章的，產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

2.特殊原因給藥。因公出差、探親等特殊原因外出的參保人員，填寫《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門診超量帶藥申請(qǐng)表》（附件8），并由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可開(kāi)具最長(zhǎng)不超過(guò)180天的藥量。苯丙酮尿癥患兒家長(zhǎng)憑治療處方購(gòu)買替代食品，原則上每次購(gòu)買一個(gè)月的治療量，路途較遠(yuǎn)的患兒，可酌情購(gòu)買2-3月治療量。

3.區(qū)域外購(gòu)藥。本行政區(qū)域內(nèi)的參保人員不允許到蘭州市行政區(qū)域以外購(gòu)藥，否則發(fā)生的費(fèi)用個(gè)人自理。

4.異地人員門診就醫(yī)。參保職工異地安置人員應(yīng)在居住地由本人所選擇的三至五家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊疾病長(zhǎng)期門診治療的定點(diǎn)醫(yī)院。異地安置人員應(yīng)按參保地特殊疾病門診的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)。

5.特殊疾病長(zhǎng)期門診參保人員住院?；颊咭虿∽≡浩陂g不能申辦特殊疾病門診。已經(jīng)審批的，暫停享受特殊疾病長(zhǎng)期門診有關(guān)待遇。出院后在待遇支付期內(nèi)可繼續(xù)特殊疾病長(zhǎng)期門診的診治。

6.建立退出機(jī)制。已審批為特殊疾病長(zhǎng)期門診的參保人員，有下列情況之一的，終止其享受特殊疾病長(zhǎng)期門診相關(guān)待遇。

　 （1）治療后所患疾病好轉(zhuǎn)、康復(fù)，待遇期滿未續(xù)辦的；

　 （2）審批后超過(guò)3個(gè)月未進(jìn)行特殊疾病診治的，或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到3個(gè)月以上的；

　 （3）未按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定按時(shí)繳納參保費(fèi)用的；

（4）違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)規(guī)定并受到市、縣（區(qū)）醫(yī)保局處罰的。

五、費(fèi)用結(jié)算

（一）設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長(zhǎng)期門診治療，按照相關(guān)的醫(yī)保政策要求設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，執(zhí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)，每年600元。城鎮(zhèn)居民以所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)行住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。長(zhǎng)期門診起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種限額支付方式按月（年）分?jǐn)偂?

（二）報(bào)銷比例

特殊疾病長(zhǎng)期門診治療嚴(yán)格執(zhí)行《三項(xiàng)目錄》。結(jié)算時(shí)按審批病種診治發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人使用《三項(xiàng)目錄》以外自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用及《三項(xiàng)目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項(xiàng)目自付費(fèi)用（城鎮(zhèn)職工自付乙類藥品和診療項(xiàng)目的10%，城鎮(zhèn)居民自付乙類藥品和診療項(xiàng)目的20%，）后按比例報(bào)銷。聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療費(fèi)用，不計(jì)入慢性病毒性活動(dòng)性肝炎、肝硬化（失代償期）所確定的年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額。按本意見(jiàn)規(guī)定以體檢資料進(jìn)行初次申辦或待遇期滿續(xù)辦的病種，在申辦時(shí)提供了真實(shí)有效的門診體檢資料（附體檢費(fèi)用發(fā)票原件），并審核通過(guò)者，免除第一個(gè)審批年度的起付標(biāo)準(zhǔn)。

1.城鎮(zhèn)職工。參保城鎮(zhèn)職工報(bào)銷時(shí)，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。其中，腎衰竭透析治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%；器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

2.城鎮(zhèn)居民。參保城鎮(zhèn)居民報(bào)銷時(shí)，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。其中，腎衰竭透析治療及器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付65%，個(gè)人自付35%；苯丙酮尿癥治療限額內(nèi)（2萬(wàn)元/人/年）報(bào)銷比例為70%，每人每年實(shí)際補(bǔ)償封頂線為1.4萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷參保年度內(nèi)封頂線為3萬(wàn)元，用于支付當(dāng)年的住院費(fèi)用、特藥費(fèi)用及特殊疾病長(zhǎng)期門診診療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策按《關(guān)于印發(fā)甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》[甘醫(yī)改辦發(fā)﹝〔2016〕1號(hào)]執(zhí)行。

3.兩種特殊疾病門診的支付方式。患多個(gè)疾病的參保人員，可同時(shí)申辦兩個(gè)特殊疾病長(zhǎng)期門診病種；本年度內(nèi)醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在單一病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行高標(biāo)準(zhǔn)）的基礎(chǔ)上增加500元。

4.公務(wù)員補(bǔ)助。市直及區(qū)屬公務(wù)員長(zhǎng)期門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分，按照《關(guān)于調(diào)整市直單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的通知》（蘭人社發(fā)〔2012〕76號(hào)）的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助。

（三）結(jié)算模式

患者在診治、購(gòu)藥時(shí)刷卡自動(dòng)結(jié)算。屬于個(gè)人自付的費(fèi)用由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，屬醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及指定的定點(diǎn)零售藥店。除血友病、惡性腫瘤放療、抗腫瘤藥物及相關(guān)檢查、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘（急性發(fā)作期）、苯丙酮尿癥等病種按年結(jié)算外，其余病種均實(shí)行按月限額結(jié)算模式。器官移植抗排異治療實(shí)行兩個(gè)階段兩個(gè)限額的結(jié)算方式，術(shù)后兩年內(nèi)一個(gè)限額，兩年后一個(gè)限額。血友病特殊疾病門診參保人員發(fā)生的門診費(fèi)用先由本人全額墊付，于次年3月31日前持購(gòu)藥處方、發(fā)票、清單前往市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)科室按比例審核報(bào)銷費(fèi)用。

（四）異地安置人員特殊疾病門診結(jié)算

異地安置及長(zhǎng)期駐外人員的特殊疾病長(zhǎng)期門診，按本意見(jiàn)中的相關(guān)規(guī)定申辦，病種最高支付限額須按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，每半年將資料報(bào)送參保地所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、聚乙二醇干擾素（派羅欣或佩樂(lè)能）治療的參?；颊咧委熂八幤焚M(fèi)用按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（五）支付說(shuō)明

參保人員審批后確定的病種按醫(yī)?；鹱罡咧Ц对拢辏┫揞~享受特殊疾病長(zhǎng)期門診待遇，未審批的病種發(fā)生的費(fèi)用不予支付。

八、違規(guī)處罰

（一）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)特殊疾病長(zhǎng)期門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的監(jiān)督和核查。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店有違規(guī)行為的，按照《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》(蘭醫(yī)?！?012〕34號(hào))的相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理。

（二）參保人員因弄虛作假取得特殊疾病長(zhǎng)期門診待遇，或違反《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》第五章第十三條中任意一項(xiàng)者，除按相關(guān)規(guī)定處理外，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)停止其特殊疾病長(zhǎng)期門診待遇1年。

六、意見(jiàn)實(shí)施的相關(guān)說(shuō)明

1.本意見(jiàn)自2017年4月1日起執(zhí)行，有效期5年。

2.本意見(jiàn)實(shí)施之日起，初次申辦或待遇期滿續(xù)辦特殊疾病長(zhǎng)期門診的參保人員，須按本意見(jiàn)規(guī)定申辦并享受待遇。

3.本意見(jiàn)實(shí)施之日起，參保人員按原相關(guān)規(guī)定已審批的特殊疾病長(zhǎng)期門診病種，支付待遇期未滿的，可按原規(guī)定支付費(fèi)用（居民起付標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行政策執(zhí)行），直至原支付待遇期滿，也可按本意見(jiàn)的相關(guān)規(guī)定重新申辦。取消的病種和診療項(xiàng)目，期滿后不再審批。

4.本意見(jiàn)實(shí)施之日起，參保人員按原相關(guān)規(guī)定已審批兩個(gè)特殊疾病長(zhǎng)期門診病種的，有一個(gè)病種支付待遇期滿，或在一個(gè)病種基礎(chǔ)上新增第二個(gè)病種的，無(wú)論另一病種支付待遇時(shí)限是否到期，兩個(gè)病種均須重新提供完整資料，按本意見(jiàn)的相關(guān)規(guī)定同時(shí)申辦。

5.本意見(jiàn)實(shí)施過(guò)程中，如遇上級(jí)有關(guān)政策調(diào)整，按上級(jí)有關(guān)文件精神修訂后實(shí)施。

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