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城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后

不少市民關(guān)心大病報(bào)銷政策的變化

老賈從洛陽市人社局獲悉

《河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》

《關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(試行)》已出臺(tái)

有關(guān)大病保險(xiǎn)的相關(guān)補(bǔ)充規(guī)定正式敲定

從今年起，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群眾大病保險(xiǎn)每年最高可報(bào)銷40萬元，三類困難人群大病補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷不封頂。

保障范圍：

個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過起付線部分

大病保險(xiǎn)資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥方式籌集，不再額外向城鄉(xiāng)居民收取。

參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含門診慢性病、重特大疾病限價(jià)〔額〕結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，下同)，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。

●大病保險(xiǎn)年度：

自然年度，即每年1月1日至12月31日。

●大病保險(xiǎn)起付線：

參照我省居民人均可支配收入水平設(shè)為1.5萬元。參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含多次住院)只負(fù)擔(dān)一次大病保險(xiǎn)起付線金額。

保障水平：年最高支付40萬元

●參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超出起付線以上部分由大病保險(xiǎn)資金按比例分段支付。

分段報(bào)銷比例為：

1.5萬元~5萬元(含)，50%；

5萬元~10萬元(含)，60%； 10萬元以上，70%

2017年全省困難群眾

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線為3000元

報(bào)銷比例分別為:

5000~10000元（含）部分，40%

10000~15000元（含）部分，50%

15000~50000元（含）部分，80%

50000元以上部分，90%，不設(shè)封頂線

●參考我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和大病保險(xiǎn)資金承受能力，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額確定為40萬元。大病保險(xiǎn)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用范圍由省級(jí)人社部門統(tǒng)一制定。

就醫(yī)結(jié)算：定點(diǎn)就醫(yī)，部分可即時(shí)結(jié)算

大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

●參保居民在即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清；應(yīng)由大病保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

●對(duì)按規(guī)定在暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院而合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的，參保居民可到參保地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。

特殊照顧：

三類困難人群大病補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷不封頂

根據(jù)《關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(試行)》，從今年起全省全面建立覆蓋所有困難群眾的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，三類困難人群大病補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷不封頂。

保 障 對(duì) 象

具有我省戶口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合下列條件之一的三類人群：建檔立卡貧困人口；特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象；城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象。

提醒：對(duì)上述對(duì)象實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。建檔立卡貧困人口脫貧的，或不再符合特困人員救助供養(yǎng)或城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象條件的，不再納入困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障范圍。

保 障 范 圍

困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次給予報(bào)銷。

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍、運(yùn)行年度一致，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的范圍一致。

報(bào) 銷 標(biāo) 準(zhǔn)

按照醫(yī)療費(fèi)用分段確定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。

困難群眾住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，在大病保險(xiǎn)起付線以內(nèi)(含)的部分，直接由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按政策報(bào)銷；超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，首先由大病保險(xiǎn)報(bào)銷，剩余部分由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按政策報(bào)銷。

跨年度單次住院且合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的，按出院年度大病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償政策執(zhí)行。

困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)保障對(duì)象數(shù)量、財(cái)政收入增長率、社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用增長率等指標(biāo)變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，省財(cái)政建立困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)財(cái)政專賬，2017年按照年人均60元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金。

就 診 要 求

實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。困難群眾住院必須選擇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。 　

因常見病、多發(fā)病需住院治療的，須先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))就診，對(duì)超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，原則上上轉(zhuǎn)病人需逐級(jí)轉(zhuǎn)診。對(duì)危急重癥、精神病、居住在外地的住院患者，在執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)就診轉(zhuǎn)診規(guī)定的同時(shí)，按程序向大病補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力服務(wù)的慢性期、恢復(fù)期患者，上級(jí)醫(yī)院要積極下轉(zhuǎn)。

就 醫(yī) 結(jié) 算

實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將建立困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通和必要的信息交換、數(shù)據(jù)共享，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

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