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《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》將于2016年11月15日實施。

該辦法的出臺實施是我市在高水平全面建成小康社會、加快建設(shè)“強(qiáng)富美高”新無錫的關(guān)鍵時期，面對就業(yè)方式多元化帶來的挑戰(zhàn)，面對社會各界更加注重保障和改善民生的新期待，推行的一項重大舉措，是構(gòu)建和諧社會、推進(jìn)依法執(zhí)政、依法行政的具體體現(xiàn)。

我市自1997年啟動社會醫(yī)療保險制度改革試點(diǎn)以來，逐步建立了職工基本醫(yī)療保險、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險制度，對保障廣大參保人員享受基本醫(yī)療待遇起到了積極作用，較好地滿足了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。但是，隨著我市經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，社會醫(yī)療保險管理也面臨著一些突出困難和問題：社會醫(yī)療保險自身制度不完整，相關(guān)制度不能適應(yīng)社會醫(yī)療保險發(fā)展的需要；社會醫(yī)療保險政策體系存在碎片化、補(bǔ)丁化現(xiàn)象；社會醫(yī)療保險各方參與者的相關(guān)違法違規(guī)行為不能得到及時查處等。為了梳理并進(jìn)一步規(guī)范、完整多層次的醫(yī)療保險制度體系，加大對違法違規(guī)行為的查處力度，根據(jù)市政府2015年度立法計劃安排，市人社局組織專門力量進(jìn)行了前期的立法調(diào)研、起草工作，并通過專題調(diào)研、座談會等方式，廣泛聽取各方意見，在認(rèn)真梳理我市原有醫(yī)療保險政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，進(jìn)行充分論證和反復(fù)修改，形成了《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法（草案）》，并經(jīng)市政府第68次常務(wù)會議審議通過。

為了讓廣大人民群眾更好地了解《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》，小編就群眾關(guān)注集中、與切身利益關(guān)系緊密的有關(guān)內(nèi)容梳理成三十四個問答，對該辦法進(jìn)行了解讀▼

1 社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循哪些基本原則？

社會醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則。

2 無錫市社會醫(yī)療保險體系由哪幾個層次構(gòu)成？

▼▼▼

第一層次

基本層，包含職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險；

第二層次

補(bǔ)充層，包含職工補(bǔ)充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；

第三層次

城鄉(xiāng)居民大病保險。

3 哪些人員應(yīng)參加職工醫(yī)療保險？

本市所有用人單位及其職工。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員也可以依法參加職工醫(yī)療保險。

4 哪些人員應(yīng)參加居民醫(yī)療保險？

本市學(xué)校、科研院所、幼托機(jī)構(gòu)的在校學(xué)生和未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍人員，參加居民基本醫(yī)療保險。

5 哪些人員應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民大病保險？

職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。

6 基本醫(yī)療保險能否重復(fù)參保？

不可以。每人只能參加和享受一份基本醫(yī)療保險待遇。在市外參加了醫(yī)療保險的人員，不得參加本市社會醫(yī)療保險。

7 職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)有何規(guī)定？

用人單位按照職工上月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)，職工按照本人工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)由市社會保險行政部門確定。

8 居民醫(yī)療保險繳費(fèi)有何規(guī)定？

居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費(fèi)和政府財政補(bǔ)助相結(jié)合的繳費(fèi)方式。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需的個人繳費(fèi)部分，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府給予補(bǔ)貼。

9 參保人自參保后，什么時候開始享受待遇？

職工參加醫(yī)療保險從繳納醫(yī)療保險費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險實行待遇享受等待期制度；待遇享受等待期內(nèi)可使用個人賬戶資金，待遇享受等待期滿后，享受醫(yī)療保險相關(guān)待遇。

居民醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)繳費(fèi)，享受相應(yīng)年度的居民基本醫(yī)療保險待遇。未在規(guī)定時間參保繳費(fèi)的，實行3個月待遇享受等待期，待遇享受等待期內(nèi)不享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

10 職工醫(yī)療保險參保人個人賬戶可使用的范圍有哪些？

個人賬戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的救治急危重病的醫(yī)療費(fèi)用；符合規(guī)定條件的，還可以用于支付與健康有關(guān)的保險、健身等費(fèi)用。

11 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金可使用的范圍有哪些？

范圍在下面哦~

（一）

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的特殊病種門診治療費(fèi)用；

（三）

門診統(tǒng)籌費(fèi)用；

（四）

應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用。

12 居民醫(yī)療保險基金的支付范圍有哪些？

參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診、住院和特殊病種門診治療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由居民基本醫(yī)療保險基金按照比例支付。

13 居民基本醫(yī)療保險是否實行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度？

是的

居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度，參保人員應(yīng)當(dāng)約定首診的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人員在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民基本醫(yī)療保險基金支付比例應(yīng)當(dāng)高于其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

14 城鄉(xiāng)居民大病保險參保人能享受哪些待遇？

待遇在下面哦~

參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后，個人負(fù)擔(dān)部分超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入50%以上的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按照比例支付。

15 社會醫(yī)療保險基金管理應(yīng)遵循什么原則，如何管理？

應(yīng)遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。應(yīng)當(dāng)納入財政專戶，實行收支兩條線管理，分別建賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。

16 參保單位應(yīng)當(dāng)向職工公布繳費(fèi)情況嗎？

應(yīng)當(dāng)

參保單位有為本單位職工參保繳費(fèi)的義務(wù)，有義務(wù)向本單位全體參保人公開本單位參加社會醫(yī)療保險情況。參保人、職工代表大會及工會組織有權(quán)要求參保單位對本單位及參保人的繳費(fèi)情況作出解釋。

17 哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是社會醫(yī)療保險基金不予支付的？

不予支付↙

（一）

應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）

交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的計劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防等；

（四）

在香港、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或者國外就醫(yī)的。

18 怎么對社會醫(yī)療保險基金運(yùn)行實施監(jiān)督？

如何監(jiān)督，咱們往下看↙

社會醫(yī)療保險監(jiān)督委員會聽取社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對基金收支、管理和投資運(yùn)營情況的匯報，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向委員會進(jìn)行匯報。委員會聘請會計師事務(wù)進(jìn)行審計，發(fā)現(xiàn)問題的，有權(quán)向有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)提出改正建議；對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法行為，有權(quán)提出依法處理建議。

鼓勵社會公眾參與監(jiān)督，監(jiān)督運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)現(xiàn)象，可進(jìn)行舉報投訴。

19 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)？

▼▼▼

社會醫(yī)療保險管理部門根據(jù)城市發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療資源配置、參保人員分布等管理服務(wù)的需要，制定并公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的條件、評估規(guī)則和評估程序。

社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報社會醫(yī)療保險管理部門備案；按照規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，并按照協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督檢查。

20 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)哪些行為是涉嫌騙取醫(yī)保基金的行為？

下面可是騙保行為哦~

（一）

使用欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金的；

（二）

參保人員未就診，其醫(yī)療卡被集中收取到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬模?

（三）

在非定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥的醫(yī)療費(fèi)用卻由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算的；

（四）

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財務(wù)和藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)明顯與實際不符的；

（五）

其他可能存在的騙取醫(yī)療保險基金的行為。

21 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為有哪些？

違規(guī)行為↙

（一）

虛假和掛名住院、冒名就醫(yī)、未提供服務(wù)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，騙取社會醫(yī)療保險基金；

（二）

將醫(yī)保支付范圍外的項目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)項目結(jié)算，或者結(jié)算項目與實際發(fā)生項目不符；

（三）

違反因病施治原則不合理診療和用藥，不合理收費(fèi)；

（四）

推諉、拒收病人，或者強(qiáng)制未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院；

（五）

降低標(biāo)準(zhǔn)收治病人、分解住院、故意延長住院；

（六）

未對應(yīng)診療記錄結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（七）

其他違反社會醫(yī)療保險管理的行為。

22 定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為有哪些？

不按照醫(yī)療保險規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供購藥服務(wù)，接受多卡購藥。

23 醫(yī)保醫(yī)生的哪些行為違反醫(yī)療保險規(guī)定？

違反醫(yī)療保險規(guī)定↙

（一）

替醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金；

（二）

偽造材料騙取醫(yī)保基金；

（三）

降低出入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、降低診斷標(biāo)準(zhǔn)開具疾病證明，濫用或者套用醫(yī)?；?；

（四）

提供重復(fù)、過度、不合理或分解醫(yī)療服務(wù)等行為。

24 用人單位哪些行為違反醫(yī)療保險規(guī)定？

偽造勞動關(guān)系或者采取其他不正當(dāng)方式為個人騙取醫(yī)療保險待遇。

25 參保個人的哪些行為違反醫(yī)療保險規(guī)定？

違反規(guī)定↙

（一）

欺詐、偽造或者冒用他人的社會保險材料騙取社會保險基金；

（二）

出借社會保障卡給他人使用，或者將使用社會保障卡所購買的醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)等轉(zhuǎn)讓出售；

（三）

用社會保障卡支付非醫(yī)保費(fèi)用，或者套取個人賬戶資金等行為。

26 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人員和醫(yī)保醫(yī)生等違規(guī)了，是否會影響其社會信用？

是的。將進(jìn)行誠信管理，納入公共信用信息體系管理。

27 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)了，將受怎樣的處罰？

追回違規(guī)費(fèi)用，暫停其醫(yī)保劃卡結(jié)算資格，并可處以騙取金額的二倍以上五倍以下的罰款。

28 醫(yī)保醫(yī)生違規(guī)了，將受怎樣的處罰？

追回違規(guī)費(fèi)用，暫停醫(yī)生醫(yī)保劃卡處方結(jié)算，并可處以1000元以上1萬元以下罰款。

29 用人單位違規(guī)了，將受怎樣的處罰？

追回違規(guī)費(fèi)用，并處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

30 參保人員違規(guī)了，將受怎樣的處罰？

追回違規(guī)費(fèi)用，處以500元以上5000元以下罰款，今后一段時間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用將不允許直接劃卡結(jié)算，改為現(xiàn)金墊付后報銷。

31 社會保險工作人員違規(guī)是否也要處罰？

是的。社會保險工作人員涉及玩忽職守、濫用職權(quán)和徇私舞弊的，由其上級機(jī)關(guān)、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法依紀(jì)處理。

32 社會保險管理部門應(yīng)當(dāng)履行什么職責(zé)？

職責(zé)↙

（一）

根據(jù)城市發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療資源配置、參保人員分布等管理服務(wù)的需要，制定并公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的條件、評估規(guī)則和評估程序；

（二）

檢查社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)執(zhí)行情況，審核社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的社會醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案，對社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行檢查，依法糾正存在問題；

（三）

建立和完善社會醫(yī)療保險結(jié)算、監(jiān)控系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)社會醫(yī)療保險結(jié)算實施監(jiān)管；

（四）

組織相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)開展社會醫(yī)療保險基金安全評估，督促相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)及時消除社會醫(yī)療保險基金安全隱患；

（五）

依法受理社會醫(yī)療保險基金違法違規(guī)行為舉報，查處社會醫(yī)療保險基金違法違規(guī)問題；

（六）

法律法規(guī)和市政府規(guī)定的其他職責(zé)。

33 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行什么職責(zé)？

職責(zé)↙

（一）

建立健全社會醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，定期向社會醫(yī)療保險管理部門和財政部門報告社會醫(yī)療保險基金的收支及運(yùn)行分析情況；

（二）

按照規(guī)定對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報社會醫(yī)療保險管理部門備案；

（三）

按照規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，并按照協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督檢查；

（四）

建立健全信息公開制度，通過本單位網(wǎng)站、服務(wù)窗口、公開專欄等載體，依法主動、定期公開社會醫(yī)療保險費(fèi)征收及社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用等情況，接受社會監(jiān)督；

（五）

法律法規(guī)和市政府規(guī)定的其他職責(zé)。

34 《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》的適用范圍？

適用范圍↙

《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》將適用范圍明確為本市行政區(qū)域內(nèi)，即市區(qū)、江陰市、宜興市三個統(tǒng)籌地區(qū)都要遵循《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》對社會醫(yī)療保險的有關(guān)管理要求。

注：具體內(nèi)容以《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》（市政府令第157號）為準(zhǔn)。

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