無憂保早報(bào)：無憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問題。

為了讓廣大人民群眾更好地了解《無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，小編就群眾關(guān)注集中、與切身利益關(guān)系緊密的有關(guān)內(nèi)容梳理成三十四個(gè)問答，對(duì)該辦法進(jìn)行了解讀▼

1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循哪些基本原則？

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則。

2 無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由哪幾個(gè)層次構(gòu)成？

第一層次 基本層，包含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

第二層次 補(bǔ)充層，包含職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；

第三層次 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

3 哪些人員應(yīng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)？

本市所有用人單位及其職工。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員也可以依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

4哪些人員應(yīng)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)？

本市學(xué)校、科研院所、幼托機(jī)構(gòu)的在校學(xué)生和未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍人員，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

5哪些人員應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

6基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否重復(fù)參保？

不可以。每人只能參加和享受一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在市外參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

7 職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有何規(guī)定？

用人單位按照職工上月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按照本人工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定。

8居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有何規(guī)定？

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的繳費(fèi)方式。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府給予補(bǔ)貼。

9參保人自參保后，什么時(shí)候開始享受待遇？

職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)從繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行待遇享受等待期制度；待遇享受等待期內(nèi)可使用個(gè)人賬戶資金，待遇享受等待期滿后，享受醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

居民醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)，享受相應(yīng)年度的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，實(shí)行3個(gè)月待遇享受等待期，待遇享受等待期內(nèi)不享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

10職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶可使用的范圍有哪些？

個(gè)人賬戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的救治急危重病的醫(yī)療費(fèi)用；符合規(guī)定條件的，還可以用于支付與健康有關(guān)的保險(xiǎn)、健身等費(fèi)用。

11職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可使用的范圍有哪些？

范圍在下面哦~

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用；（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的特殊病種門診治療費(fèi)用；（三）門診統(tǒng)籌費(fèi)用；（四）應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用。

12居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍有哪些？

參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診、住院和特殊病種門診治療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照比例支付。

13居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否實(shí)行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度？

是的 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度，參保人員應(yīng)當(dāng)約定首診的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例應(yīng)當(dāng)高于其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

14城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人能享受哪些待遇？

待遇在下面哦~

參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入50%以上的，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按照比例支付。

15社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理應(yīng)遵循什么原則，如何管理？

應(yīng)遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，分別建賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

16參保單位應(yīng)當(dāng)向職工公布繳費(fèi)情況嗎？

應(yīng)當(dāng)！參保單位有為本單位職工參保繳費(fèi)的義務(wù)，有義務(wù)向本單位全體參保人公開本單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況。參保人、職工代表大會(huì)及工會(huì)組織有權(quán)要求參保單位對(duì)本單位及參保人的繳費(fèi)情況作出解釋。

17哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的？不予支付↙

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的計(jì)劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防等；（四）在香港、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)或者國外就醫(yī)的。

18怎么對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)施監(jiān)督？

如何監(jiān)督，咱們往下看

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)聽取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基金收支、管理和投資運(yùn)營情況的匯報(bào)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向委員會(huì)進(jìn)行匯報(bào)。委員會(huì)聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題的，有權(quán)向有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)提出改正建議；對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法行為，有權(quán)提出依法處理建議。

鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與監(jiān)督，監(jiān)督運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)現(xiàn)象，可進(jìn)行舉報(bào)投訴。

19醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)？

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)城市發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療資源配置、參保人員分布等管理服務(wù)的需要，制定并公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的條件、評(píng)估規(guī)則和評(píng)估程序。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門備案；按照規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，并按照協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督檢查。

20定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)哪些行為是涉嫌騙取醫(yī)保基金的行為？

下面可是騙保行為哦~

（一）使用欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金的；（二）參保人員未就診，其醫(yī)療卡被集中收取到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬?；（三）在非定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥的醫(yī)療費(fèi)用卻由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算的；（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)明顯與實(shí)際不符的；（五）其他可能存在的騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

21定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為有哪些？違規(guī)行為↙

（一）虛假和掛名住院、冒名就醫(yī)、未提供服務(wù)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；（二）將醫(yī)保支付范圍外的項(xiàng)目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目結(jié)算，或者結(jié)算項(xiàng)目與實(shí)際發(fā)生項(xiàng)目不符；（三）違反因病施治原則不合理診療和用藥，不合理收費(fèi)；（四）推諉、拒收病人，或者強(qiáng)制未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院；（五）降低標(biāo)準(zhǔn)收治病人、分解住院、故意延長住院；（六）未對(duì)應(yīng)診療記錄結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；（七）其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的行為。

22定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為有哪些？

不按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供購藥服務(wù)，接受多卡購藥。

23醫(yī)保醫(yī)生的哪些行為違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定？違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定↙

（一）替醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金；（二）偽造材料騙取醫(yī)保基金；（三）降低出入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、降低診斷標(biāo)準(zhǔn)開具疾病證明，濫用或者套用醫(yī)保基金；（四）提供重復(fù)、過度、不合理或分解醫(yī)療服務(wù)等行為。

24用人單位哪些行為違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定？

偽造勞動(dòng)關(guān)系或者采取其他不正當(dāng)方式為個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

25參保個(gè)人的哪些行為違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定？違反規(guī)定↙

（一）欺詐、偽造或者冒用他人的社會(huì)保險(xiǎn)材料騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金；（二）出借社會(huì)保障卡給他人使用，或者將使用社會(huì)保障卡所購買的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)等轉(zhuǎn)讓出售；（三）用社會(huì)保障卡支付非醫(yī)保費(fèi)用，或者套取個(gè)人賬戶資金等行為。

26定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人員和醫(yī)保醫(yī)生等違規(guī)了，是否會(huì)影響其社會(huì)信用？

是的。將進(jìn)行誠信管理，納入公共信用信息體系管理。

27定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)了，將受怎樣的處罰？

追回違規(guī)費(fèi)用，暫停其醫(yī)保劃卡結(jié)算資格，并可處以騙取金額的二倍以上五倍以下的罰款。

28醫(yī)保醫(yī)生違規(guī)了，將受怎樣的處罰？

追回違規(guī)費(fèi)用，暫停醫(yī)生醫(yī)保劃卡處方結(jié)算，并可處以1000元以上1萬元以下罰款。

29用人單位違規(guī)了，將受怎樣的處罰？

追回違規(guī)費(fèi)用，并處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

30參保人員違規(guī)了，將受怎樣的處罰？

追回違規(guī)費(fèi)用，處以500元以上5000元以下罰款，今后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用將不允許直接劃卡結(jié)算，改為現(xiàn)金墊付后報(bào)銷。

31社會(huì)保險(xiǎn)工作人員違規(guī)是否也要處罰？

是的。社會(huì)保險(xiǎn)工作人員涉及玩忽職守、濫用職權(quán)和徇私舞弊的，由其上級(jí)機(jī)關(guān)、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法依紀(jì)處理。

32社會(huì)保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)履行什么職責(zé)？職責(zé)↙

（一）根據(jù)城市發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療資源配置、參保人員分布等管理服務(wù)的需要，制定并公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的條件、評(píng)估規(guī)則和評(píng)估程序；（二）檢查社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)執(zhí)行情況，審核社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行檢查，依法糾正存在問題； （三）建立和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算、監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)施監(jiān)管；（四）組織相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全評(píng)估，督促相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)及時(shí)消除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全隱患；（五）依法受理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法違規(guī)行為舉報(bào)，查處社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法違規(guī)問題；（六）法律法規(guī)和市政府規(guī)定的其他職責(zé)。

33社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行什么職責(zé)？職責(zé)↙

（一）建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，定期向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和財(cái)政部門報(bào)告社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支及運(yùn)行分析情況； （二）按照規(guī)定對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門備案；（三）按照規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，并按照協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督檢查；（四）建立健全信息公開制度，通過本單位網(wǎng)站、服務(wù)窗口、公開專欄等載體，依法主動(dòng)、定期公開社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用等情況，接受社會(huì)監(jiān)督；（五）法律法規(guī)和市政府規(guī)定的其他職責(zé)。

34《無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》的適用范圍？適用范圍↙

《無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》將適用范圍明確為本市行政區(qū)域內(nèi)，即市區(qū)、江陰市、宜興市三個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)都要遵循《無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)管理要求。

注：具體內(nèi)容以《無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（市政府令第157號(hào)）為準(zhǔn)。

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