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發(fā)生醫(yī)療事故后，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是非常也必要的，也是處理醫(yī)療糾紛過程中至關(guān)重要的一步。下面我們來了解一下醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書怎么寫，歡迎大家瀏覽!

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書怎么寫：

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書

編號：_________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

法定代表人：___________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

郵政編碼：_____________________________

機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

鑒定申請：

代理人姓名：___________________________

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

年齡：_________________________通訊地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

代理人簽名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫)

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