無憂保醫(yī)療保險早報：

上海９月１５（仇逸）“去年我們節(jié)約了５０９６萬元醫(yī)保資金，全部結(jié)余留院。”上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院醫(yī)保辦主任聞烈告訴，“醫(yī)保總額預付制度實施之后，從醫(yī)院管理者到普通醫(yī)生心中都有一根費用控制的弦，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上有力地遏制了大處方、重復檢查?！?/p>

如今在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，科主任是科室醫(yī)保費用控制的第一責任人，醫(yī)院落實了臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，在骨科、眼科等試點科室推廣日間手術(shù)，開展同級醫(yī)院間檢查結(jié)果互認避免重復檢查，嚴格控制高值耗材和藥品支出?！敖陙磲t(yī)院的門診急診量、住院量每年都有增長，而復診率保持在低位?！甭劻艺f，“改革中強調(diào)向管理要效益，避免同時帶來‘服務(wù)不足’等副作用，因此從實施醫(yī)保總額預付制度的第一天起，就要求不得推諉醫(yī)?；颊?，并設(shè)立了嚴格的投訴處罰機制?！?/p>

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院在全院４３個臨床科室設(shè)立了醫(yī)保專管員，他們既從事醫(yī)療等臨床工作，又有一定的精算、統(tǒng)計能力，協(xié)助實時分析、匯總科室的醫(yī)保費用支出。泌尿外科主治醫(yī)師劉毅東就是其中一位醫(yī)保專管員，３年來，除了合理控制費用外，他還每周與醫(yī)保辦密切聯(lián)系，及時溝通情況。

上海市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任付晨表示，醫(yī)?？傤~預付制度是調(diào)動醫(yī)院積極主動控制醫(yī)保費用的動力，是當前控制醫(yī)療費用不斷攀升的有效手段。

截至今年６月，上海全市職工醫(yī)保參保人數(shù)達到１３３７萬余人，居民醫(yī)保參保人數(shù)達到２５５萬余人，加上衛(wèi)生行政部門管理的新農(nóng)合參保人員，上?；緦崿F(xiàn)醫(yī)保制度全覆蓋，戶籍人口參保率超過９６％。

上海市自２００２年起實施定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用預算管理。２００５年起，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步推廣開展醫(yī)保預付試點；２００９年對３家三級醫(yī)院啟動醫(yī)保預付試點；２０１０年將醫(yī)保預付范圍擴大到１０家三級醫(yī)院和全部公立二級醫(yī)院；２０１１年進一步推廣到全部三級醫(yī)院。

“醫(yī)保盤子”直接關(guān)系到醫(yī)院的利益，也關(guān)系到整個基金安全運營合理使用，怎么定才科學？在實施改革過程中，上海通過積極探索醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、醫(yī)院自主協(xié)商工作體系，逐步建立起以醫(yī)保預付為主體的醫(yī)?？傤~預算管理模式。

在具體操作中，一是以公開促公平，推進“四個公開”：公開年度基金收支預算和醫(yī)院預算安排計劃；公開全市醫(yī)院預算指標核定及實際執(zhí)行情況；公開全市醫(yī)院預算分配全過程；公開年終清算全部數(shù)據(jù)。二是以透明促共識，實行“三輪協(xié)商”：第一輪由全體醫(yī)院代表協(xié)商；第二輪由三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院分組協(xié)商；第三輪由區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院協(xié)商分配。通過三輪協(xié)商，綜合考慮不同區(qū)域、不同類別、不同級別醫(yī)院具體因素，確定各醫(yī)院的預算指標，保證各醫(yī)院預算指標相對合理均衡。

“上海近年來醫(yī)保費用年增長幅度大幅下降，醫(yī)?？傤~預付制度起到了重要作用。”上海市醫(yī)療保險辦公室主任鄭樹忠表示，上海的醫(yī)保支付方式改革聚焦減少浪費，減輕廣大參保人員醫(yī)療費用負擔，緩解看病貴矛盾；立足多方協(xié)同，創(chuàng)新協(xié)商談判，發(fā)揮醫(yī)院自主管理積極性；注重長效機制，確?；鹗罩胶?，有效地發(fā)揮了醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

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