無憂保醫(yī)療保險早報：

隨著近年來北京市醫(yī)療保障水平的不斷提高，特別是實現(xiàn)持社?？ň歪t(yī)后，僅去年一年就為群眾減負醫(yī)療費92億元。但在就醫(yī)便利的同時，有少數(shù)不法分子利用社?？ǔ藱C騙保，還有少數(shù)醫(yī)保定點醫(yī)院也加入騙保行列。

發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)院最常用的手法主要有私留社保卡、替換診療項目、空掛床位、與保健品公司勾結代刷卡等四類招數(shù)。現(xiàn)曬出這些招數(shù)以警示定點醫(yī)院，也提醒廣大參保人要珍惜和維護自身合法權益。今年，北京市人力社保局出臺打擊騙保“史上最嚴厲”措施。昨天獲悉，目前北京市已對4家定點醫(yī)院和1家藥店取消醫(yī)保定點資格；17家定點醫(yī)療機構予以黃牌警示，20名醫(yī)師是違規(guī)行為的直接責任人，作為“不信任醫(yī)師”記入北京市醫(yī)療保險醫(yī)師誠信系統(tǒng)，自處理決定發(fā)布之日起三年內，開出的處方醫(yī)療保險不予報銷。另外，還有111名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社?？ā?/p>

以下為四大騙保招數(shù)：

私留社?？?分批上傳虛報診療費

北京市人力社保局電話咨詢中心日前接到市民來電，稱今年2月在某中醫(yī)醫(yī)院結算醫(yī)療費時，醫(yī)院告知其醫(yī)療費用已經超過1000元，不能使用社?？ㄒ淮涡越Y算，必須將卡留在醫(yī)院，待幾天后結算完成再通知其領回。市民原本只是反映醫(yī)院的做法會造成自己就醫(yī)不便，但北京市醫(yī)保中心收到這一信息后即產生懷疑，迅速展開調查。因為按照北京市門診持卡就醫(yī)的規(guī)定，醫(yī)院是不能留置患者社?？ǖ?。最終發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院對患者謊稱1000元以上費用不能用社?？ㄒ淮涡越Y算，借機留置患者的社保卡，然后將患者一次就醫(yī)發(fā)生的費用分批次上傳。這樣，每次上傳都增加了一個就診人次，既獲得大量虛報的診療費，又降低了醫(yī)院的次均費用，以此躲避醫(yī)保部門的監(jiān)管。

該醫(yī)院最終被醫(yī)保部門給予黃牌警示。

勾結保健品公司 代刷卡替換報銷藥

疏通諾、珍珠通絡丸都是保健品，按說不能報銷，可是在個別醫(yī)院就能報。

日前，北京市醫(yī)保中心經過調查發(fā)現(xiàn)，某家醫(yī)院與某保健品公司勾結，由保健品公司在報紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報銷，而且工作人員還送藥上門。一些參保人看到廣告后便購買，由保健品公司的工作人員上門取社?？ǎ缓蟮皆撫t(yī)院代刷，將保健品替換成醫(yī)保報銷范圍內的中草藥品，最后工作人員再將開出來的保健品送貨上門。所報銷的藥費，由醫(yī)院與保健品公司分成。

這家醫(yī)院將被嚴肅處理，涉及的參保人員將被?？?。

空掛床位 “住院病人”在單位上班

大醫(yī)院住院床位緊張，可一些不法的小醫(yī)院卻在住院費上動起了歪腦筋。今年2月，北京市醫(yī)保中心在一家定點醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)，有兩名患有前列腺炎的參保人在該院住院。一般情況，這樣的病情根本不符合住院條件，但分別已經住院28天和26天。再核實其單位考勤記錄后又發(fā)現(xiàn)，兩名患者在“住院期間”居然分別有23天和11天都在單位上班。這說明，他們根本沒有住院治療，而醫(yī)院卻私自為其辦理住院，還申報了醫(yī)療費，騙取大量醫(yī)?；?。

醫(yī)保部門已對該醫(yī)院進行了黃牌警告處分，并追回騙保費用。

替換診療項目 足療變?yōu)橹兴幹委?/p>

在違規(guī)醫(yī)院的騙保招數(shù)里，最常見的就是替換診療項目，即將醫(yī)保報銷范圍外的項目替換成可報銷項目。近期，北京市醫(yī)保中心工作人員在對醫(yī)療保險費用異常的定點醫(yī)院調查和暗訪時，就發(fā)現(xiàn)了這樣的騙保案例。

如某中醫(yī)藥研究所將自費的足療項目替換為可醫(yī)保報銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項目，原本20多元的治療項目被提高到六七十元。但就因為可以報銷，所以吸引了眾多的參保人前去享受這“便宜”的足療。

還有一家醫(yī)院的牙科診室，為吸引患者洗牙，將非醫(yī)保報銷適應癥項目替換為醫(yī)保可報銷的同等金額“光固化、根管治療、脫敏”等項目。原本一顆牙的洗牙費用只有3元錢，洗一次牙不過百元，而這家不法醫(yī)院洗一次牙的收費高達300多元，導致大量醫(yī)?；鸨或_取。這樣的醫(yī)院被黃牌警示，涉及的醫(yī)生所開出的處方醫(yī)療保險不予報銷。

醫(yī)保信息監(jiān)督審核系統(tǒng)已建成

為了打擊騙保行為，今年以來，北京市人力社保局出臺“史上最嚴厲”措施。如對重復超量取藥的參保人，經辦機構在已開出的藥品正常服用期內，如果再開這些藥，基金不予報銷；個人發(fā)生騙保行為的，將處以個人騙?；痤~度的1倍以上、3倍以下罰款等。代開藥時，須持患者的身份證和社?？?。同樣，如果定點醫(yī)院有重復超量開藥等違規(guī)行為，基金也不予支付。另外，還將對違規(guī)醫(yī)院通報批評、黃牌警示、取消定點資格等行政處理，情節(jié)嚴重的通過媒體進行曝光，對醫(yī)生也將給予一定處罰。

在北京市醫(yī)保中心看到，醫(yī)保信息監(jiān)督審核系統(tǒng)已建成，該系統(tǒng)可以綜合分析個人就醫(yī)數(shù)據，包括在哪家醫(yī)院就醫(yī)、就醫(yī)頻次、看的什么病、開的什么藥、哪個醫(yī)生開的處方，處方中藥品數(shù)量和結算金額等。同時，還有專人對異常數(shù)據進行重點篩查，并交由監(jiān)察部門進一步核查。

北京市人保局相關負責人介紹，打擊騙保是今年乃至今后的一項長效工作機制，將通過專設監(jiān)督機構增配監(jiān)督人員，維護參保人利益和基金安全。

此外，醫(yī)保監(jiān)管部門還加大了對定點醫(yī)療機構的檢查力度，采取醫(yī)保信息系統(tǒng)內控分析、異常費用監(jiān)控、明察暗訪等多種舉措。

市民舉報最高獎勵5000元

如果市民發(fā)現(xiàn)任何涉及騙保行為的醫(yī)療機構，均可舉報，醫(yī)保監(jiān)管部門將按照《北京市社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵試行辦法》給予獎勵。其中，對單位造成社會保險基金損失的舉報，按涉及金額的1%進行獎勵；對個人造成社會保險基金損失的舉報，按涉及金額的10%進行獎勵；最高獎勵5000元。（ 袁京）

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