無憂保醫(yī)療保險早報：李振勝

2017年二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險費用用增幅為10.6%，較2016年下降7個百分點，醫(yī)療保險費用用持續(xù)過快增長的勢頭得到有效抑制。近日，河北省邢臺市人社局局長田德榮介紹，2017年邢臺市95家定點醫(yī)療機構(gòu)全部實施按病種分值付費方式改革，探索建立了一整套完善的制度體系和運行機制，取得了積極成效。

區(qū)分不同情況科學(xué)計算分值

打開長達97頁的《邢臺市基本醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用有關(guān)規(guī)定及分值表》，里面詳細(xì)記錄了5653種臨床診斷病種的分值。那么，這些病種和分值是怎么確定的呢？

邢臺市人社局醫(yī)療保險科科長郁宗旺說，邢臺市人民醫(yī)院是全市唯一一家三級甲等醫(yī)院，他們以這家醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，以國際疾病分類為基礎(chǔ)，對全市各級醫(yī)療機構(gòu)三年內(nèi)統(tǒng)計的臨床疾病進行分類匯總，將每年超過10例的病種全部作為統(tǒng)計對象，確定了24個病類、1551個大病種、5653個臨床診斷病種，基本實現(xiàn)了病種全覆蓋。他們提取近三年來各級醫(yī)療機構(gòu)各病種住院費用，運用大數(shù)據(jù)分析測算，最終將臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎作為基準(zhǔn)病種，明確基準(zhǔn)分值為1000分。各病種的次均住院費用除以基準(zhǔn)病種的次均住院費用，再乘以基準(zhǔn)病種分值，最終得出該病種的具體分值。次均住院費用指的是同一病種在一、二、三級醫(yī)院住院治療的平均費用。

治療同樣一個病種，三級醫(yī)院和一級醫(yī)院的成本肯定是不一樣的，如果他們得分一樣，顯然是不公平的。郁宗旺說。面對這種情況，邢臺市反復(fù)論證測算，確定四個等級系數(shù)，即三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)，包括其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)的特色?？?，等級系數(shù)為1；其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)為0.85；二級定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)為0.7；一級定點醫(yī)療機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，等級系數(shù)為0.55。年終決算時，每個醫(yī)療機構(gòu)得到的總分?jǐn)?shù)乘以相應(yīng)的等級系數(shù)，得出最終得分。

如果某醫(yī)療機構(gòu)治療一個病種的費用過高或過低怎么辦？邢臺市規(guī)定，當(dāng)社保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用為該病種在其他醫(yī)療機構(gòu)分值的1.5倍以上或80%以下時，為費用異常。對于費用異常的情況，邢臺市設(shè)定了單獨的計算公式來計算該病種的分值。當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)遇到未列入《分值表》的病種時，根據(jù)該病例的病歷資料核定出合理費用，將核定后的住院費用比照基準(zhǔn)病種費用核定該病例的病種分值。

此外，該市還建立了特例單議制度，設(shè)立基本醫(yī)療保險專家?guī)?。定點醫(yī)療機構(gòu)實際墊付費用出現(xiàn)異常，且符合合并癥多，治療復(fù)雜；病情危重，醫(yī)療救治費用高；因病情需要，長期住院治療三種情況之一的，定點醫(yī)療機構(gòu)可申請?zhí)乩龁巫h。邢臺市人社局從專家?guī)熘须S機抽取3-5名相關(guān)專家組成評議小組，分別從診斷、檢查、用藥等方面審核，確定該病例的合理費用及分值。這些措施有效保證了分值計算的科學(xué)性和合理性。

按月預(yù)撥年終決算

邢臺市通過科學(xué)嚴(yán)格的預(yù)算，確定全年可支配基金總額。具體計算公式為，當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費用總收入減去風(fēng)險調(diào)劑金、其他付費方式預(yù)算資金、劃撥的生育保險基金、劃入個人賬戶資金、劃撥的長期護理保險基金、門診特殊疾病報銷支付部分、異地報銷待遇支付部分，以及按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他費用后，剩余的基金總額。全年可支配基金總額除以全市一、二、三級醫(yī)院總分值，確定單位分值價格，從而計算出每個定點醫(yī)療機構(gòu)的付費額度。例如，2017年上半年全市可支配基金總額為33519萬元，95家定點醫(yī)療機構(gòu)總分值為6158萬分，每分值價格為5.44元。

同時，邢臺市確定了總量控制、預(yù)算管理、按月預(yù)撥、年終決算的基金結(jié)算原則。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年度初對各定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥付1個月費用，逐月對各定點醫(yī)療機構(gòu)上月發(fā)生的住院統(tǒng)籌費用進行月預(yù)結(jié)算；每年度末，對各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用進行決算。

年度決算額度的確定，是根據(jù)上年度住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額、住院人數(shù)增長率、人均統(tǒng)籌基金增長率等因素來確定的。郁宗旺說。

年度決算金額確定以后，年度支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費用就不難計算了。

完善配套政策改革成效顯著

2018年1月15日，邢臺市出臺《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法》，全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，接受考核?？己朔譃槿粘z查、季度考核和年度考核，考核結(jié)果向社會公布，接受群眾監(jiān)督。同時，該市建立誠信等級管理制度，各定點醫(yī)療機構(gòu)每年度滿分為100分，按照得分情況將定點醫(yī)療機構(gòu)分為A、B、C、D四個等級，并與服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤；建立定點醫(yī)院互審制度，成立審核小組，采取網(wǎng)上預(yù)審、集中互審、現(xiàn)場互審等方式，審核定點醫(yī)院病種分值和規(guī)范治療情況，判斷定點醫(yī)院出院人數(shù)是否準(zhǔn)確，是否存在診斷升級、高套分值等情況，是否規(guī)范治療，從而保障醫(yī)療保險基金安全運行。

按病種分值付費改革，效果究竟如何？

以邢臺市人民醫(yī)院為例，2017年度按病種分值付費決算中，該醫(yī)院得分為3322萬分，獲得結(jié)算費用18204萬元，如果按照以前完全按項目付費標(biāo)準(zhǔn)計算，該醫(yī)院應(yīng)獲得的結(jié)算費用為18830萬元，控費金額為626萬元。郁宗旺說，按病種分值付費淡化了病種與治療費用的直接對應(yīng)關(guān)系，可以在保障社保參保人員待遇不變的情況下實現(xiàn)總額控制下基金的客觀分配，建立起各醫(yī)院之間相互約束的競爭機制，既能夠有效促使醫(yī)療機構(gòu)進行自我控費，又能減輕醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療保險費用用明細(xì)審核的工作量。

醫(yī)療保險按病種分值付費的開展，在保證醫(yī)療保險基金安全運行的同時，也為進一步提高社保參保人員醫(yī)療保險待遇創(chuàng)造了條件。從2018年起，邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇最高支付限額從8萬元提高到12萬元，大額補充保險最高支付限額從26萬元提高到38萬元。

劉柏青繪

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