無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，為保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金在中長期內(nèi)可持續(xù)發(fā)展，近年來，吉林省吉林市積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用監(jiān)控，提升醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效遏制了過度檢查、過度用藥等不合理行為發(fā)生，保障了醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。

市縣聯(lián)動(dòng)動(dòng)態(tài)維護(hù)

2015年，吉林市醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中心成立。吉林市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長邸杰宜介紹，醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中心由醫(yī)療保險(xiǎn)局與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作共同搭建，根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)制定并上線規(guī)則，合理設(shè)置閾值，實(shí)現(xiàn)了以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳明細(xì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過制定、補(bǔ)充、完善智能監(jiān)控審核規(guī)則，對(duì)就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)自動(dòng)篩選和分析，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問題，進(jìn)一步完成疑點(diǎn)問題核實(shí)處理的監(jiān)控管理模式。

自醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中心成立起，我們根據(jù)所轄縣、市的不同情況進(jìn)行全面調(diào)研，幫助搭建審核平臺(tái)，并有針對(duì)性地給予指導(dǎo)和培訓(xùn)。邸杰宜說，兩年來醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中心由最初的市級(jí)單打獨(dú)斗轉(zhuǎn)變成市縣兩級(jí)聯(lián)動(dòng)配合，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)協(xié)同管理，擴(kuò)大了監(jiān)控范圍。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)局與商業(yè)保險(xiǎn)公司逐步完善藥品、診療、醫(yī)用材料、醫(yī)師等基礎(chǔ)庫的建設(shè)，形成有效的動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。

問題分類處理自查稽查結(jié)合

2017年，吉林市某定點(diǎn)三甲醫(yī)院尿毒癥患者在住院期間發(fā)生較大數(shù)額門診治療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作人員跟蹤預(yù)警監(jiān)控，迅速追蹤患者并查明情況，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該患者確有發(fā)生違規(guī)治療費(fèi)用17.33萬元。吉林市醫(yī)療保險(xiǎn)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，及時(shí)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金，避免了基金損失。

在沒有增加一名監(jiān)管工作人員的情況下，吉林市通過智能監(jiān)控系統(tǒng)，篩查出針對(duì)性更強(qiáng)的疑點(diǎn)問題，集中力量監(jiān)督檢查，提高了監(jiān)督檢查的效率。

網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中心考慮到系統(tǒng)在運(yùn)行之初的不穩(wěn)定性，將審核規(guī)則等級(jí)分為違規(guī)、高度可疑、可疑三類。邸杰宜說，吉林市在規(guī)則運(yùn)行之中不斷調(diào)整、完善閾值及內(nèi)容，既滿足吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)政策、目錄要求，又同時(shí)順應(yīng)醫(yī)療市場運(yùn)行環(huán)境。

在智能審核平臺(tái)完成數(shù)據(jù)自動(dòng)過濾后，審核人員按照規(guī)則，進(jìn)行批量審核和自動(dòng)扣減。例如分解住院規(guī)則，我們?cè)诤Y查時(shí)批量刪除符合結(jié)轉(zhuǎn)日期的單據(jù)，其余單據(jù)自動(dòng)扣除單據(jù)金額。邸杰宜介紹，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出特殊個(gè)案性質(zhì)的違規(guī)情況，醫(yī)療保險(xiǎn)局給予個(gè)案申訴的機(jī)會(huì)，了解情況后作出扣減意見。比如說，精神病類醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映住院有特殊情況，我們經(jīng)過申訴核查后得知，精神類患者醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按日結(jié)算，不存在通過分解住院形式套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金情形，故在審核過程中去除此種個(gè)案情況。

同一規(guī)則同一問題求同處理，特殊問題存異處理，批量審核和個(gè)案篩查的結(jié)合機(jī)制，既保證了審核操作的一致性和公平性，也是系統(tǒng)監(jiān)控審核和人工核查管理緊密配合的有效方式，發(fā)揮了自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)的高效性，提高了個(gè)案個(gè)性化處理的準(zhǔn)確性，審核結(jié)果得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛認(rèn)可。

除此以外，在經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員對(duì)違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行初審、復(fù)審后，吉林市醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中心統(tǒng)一數(shù)據(jù)分析結(jié)果，以違規(guī)明細(xì)表的方式下發(fā)至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)首先進(jìn)行內(nèi)部自查，確有問題自行進(jìn)行整改，如有異議可調(diào)取相關(guān)病例，附上情況說明。吉林市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)醫(yī)院規(guī)模大小及復(fù)核期間內(nèi)患者數(shù)量多少，采取到醫(yī)療保險(xiǎn)局復(fù)核和帶領(lǐng)工作組到醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)核兩種不同稽查方式。在復(fù)核過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)局對(duì)自查有問題的單據(jù)不予以復(fù)核，對(duì)同一藥品、同一診療項(xiàng)目或是同一科室所遇到的共性問題有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)取病例和情況說明，統(tǒng)一給出處理意見及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

數(shù)據(jù)顯示，智能審核系統(tǒng)震懾效應(yīng)逐步顯現(xiàn)，2017年吉林市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)總金額及違規(guī)人次均明顯低于2016年同期數(shù)據(jù)，違規(guī)總金額同期下降了81%，違規(guī)人次同期下降了67%。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)還發(fā)現(xiàn)，同類型疾病的門診、住院次均費(fèi)用均有不同程度的下降，這表明醫(yī)師也在逐步規(guī)避過度診療、過度用藥等情況的發(fā)生。智能審核系統(tǒng)的運(yùn)行可以有效規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，保障社保參保人員的合法權(quán)益。邸杰宜說。

審核+培訓(xùn)規(guī)范醫(yī)療行為

通過規(guī)劃和上線醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)，吉林市形成了市縣聯(lián)動(dòng)的審核模式、批量審核和個(gè)案篩查的有機(jī)結(jié)合。在做好審核工作的同時(shí)，吉林市還積極開展培訓(xùn)工作，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人及信息系統(tǒng)管理人員進(jìn)行監(jiān)控業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其了解和掌握網(wǎng)監(jiān)的規(guī)則以及閾值，避免違規(guī)行為的發(fā)生。截止到今年上半年，該市已經(jīng)培訓(xùn)78家定點(diǎn)醫(yī)院，累計(jì)培訓(xùn)達(dá)800多人。

對(duì)違規(guī)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，吉林市制定專門的培訓(xùn)計(jì)劃，采取到醫(yī)院現(xiàn)場培訓(xùn)的辦法，根據(jù)不同醫(yī)院存在的實(shí)際違規(guī)問題，有針對(duì)性地做成多媒體課件進(jìn)行講解，并現(xiàn)場進(jìn)行答疑。此舉有效規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，提高了服務(wù)意識(shí)。截至目前，該市已累計(jì)培訓(xùn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員6000多人次，開展專場培訓(xùn)30余次。

邸杰宜介紹，下一步吉林市還將繼續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，完善智能審核系統(tǒng)功能，開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作薄弱項(xiàng)相關(guān)規(guī)則。目前我們已上線吉林市智慧人社通APP，在醫(yī)療保險(xiǎn)版塊，醫(yī)療保險(xiǎn)局將全面整合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)、遠(yuǎn)程診斷、藥品管理平臺(tái)等資源，更好地方便社保參保人員就診。

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