無憂保醫(yī)療保險早報：為有效防止異地醫(yī)療騙保行為發(fā)生，保障參保群眾合法權(quán)益，攀枝花市西區(qū)人社局四嚴把關(guān)異地醫(yī)療手工報銷，切實維護醫(yī)療保險基金安全。

嚴查參保待遇。患者申請異地醫(yī)療報銷時，即通過金保網(wǎng)詳查患者參加基本醫(yī)療保險的種類、繳費、待遇情況，查清患者異地住院治療期間的繳費類別、參續(xù)保情況、是否處于待遇等待期等狀況，對不符合待遇享受者當(dāng)即說清原因并予以退回。自2015年以來，共查退斷保2人次醫(yī)療費15000余元，待遇等待期4人次醫(yī)療費63000余元。

嚴收報銷材料。對符合待遇享受的參保異地醫(yī)療人員，嚴格按照攀枝花市醫(yī)療保險政策和經(jīng)辦規(guī)程的相關(guān)規(guī)定收取出院證明、住院費用發(fā)票、住院費用明細清單、定點醫(yī)療機構(gòu)等級證明原件和住院病案首頁、入院記錄、患者身份證、社會保障卡或銀行卡復(fù)印件，如屬外傷入院，則同時查問導(dǎo)致外傷的事由、查收受傷經(jīng)過證明等，凡資料不齊備或非基本醫(yī)療保險支付范疇的，一律拒收。自2015年以來，共拒收交通事故、工傷原因等有明確第三方責(zé)任的外傷和違規(guī)違法行為引發(fā)的醫(yī)療保險費用用報銷資料15人次約20萬元。

嚴核就醫(yī)真?zhèn)?。嚴格審核就醫(yī)結(jié)算憑證資料，認真辨查住院費用發(fā)票、住院費用明細清單等報銷資料的真?zhèn)?；對超過1萬元費用的申報資料，則采取向就醫(yī)醫(yī)院所在地方醫(yī)療保險局發(fā)協(xié)查函，電話查詢就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險科或主治醫(yī)生關(guān)于住院患者的姓名、疾病診斷、住院時間、醫(yī)療費金額等方式核查其真實性；對外傷入院患者，則電話求證外傷證明人關(guān)于患者的受傷過程、傷情、住院情況或醫(yī)務(wù)人員接診情況或查詢交警報案資料等，確認其是否屬于基本醫(yī)療保險報銷支付范疇，明確分辨事件的人為性和意外性，對不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療保險費用用一律拒收退單。自2015年以來，共退單不符合報銷規(guī)定的醫(yī)院自制發(fā)票2人次18000余元，異地非急癥搶救門診票據(jù)3人次2萬余元，非醫(yī)療保險支付范疇的外傷性住院5人次近12萬元。

嚴格分類核算。嚴格按照攀枝花市醫(yī)療保險三個目錄，認真查對就醫(yī)人員提交的住院費用明細清單，對相關(guān)診療項目、藥品、材料等進行甲乙丙類別劃分和分類統(tǒng)計，做到不錯分、不漏分；嚴格執(zhí)行限價政策，對有關(guān)限價用藥、診療項目、醫(yī)用材料等，堅決按限價規(guī)定執(zhí)行；嚴禁超適應(yīng)癥醫(yī)療，對不符合病情診斷的違規(guī)診療項目、用藥、材料等，全部納入丙類自付；嚴格區(qū)分急癥與非急癥、轉(zhuǎn)院與申請異地住院、異地住院已備案與未備案等情形，并根據(jù)病情的輕重緩急、就醫(yī)的不同情形、住院定點醫(yī)療機構(gòu)的等級等依規(guī)報銷，既保障了社保參保人員的合法權(quán)益，又保障了醫(yī)療保險基金的安全合理使用。

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