無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：儋州市醫(yī)療保險(xiǎn)部門每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日?？己艘淮?，抽查病例20%左右，重點(diǎn)是監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)行為的規(guī)范情形；按季度開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用清算，費(fèi)用清算實(shí)行月月過(guò)篩，每月抽查病例及費(fèi)用清單的5%-10%，重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師是否存在過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為；健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人員信息每日?qǐng)?bào)送制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人的情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)進(jìn)行突擊檢查，重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師是否存在虛報(bào)住院、掛床住院等違規(guī)情形；每月電話回訪或到訪10%-15%的出院患者，重點(diǎn)了解社保參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師的服務(wù)行為的滿意度；公布舉報(bào)方式和電話，主動(dòng)接受群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師行為的舉報(bào)。

從2014年至今，儋州市嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師監(jiān)督考核工作，共對(duì)18名違反規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師予以扣分，并在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，其中3名醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師被暫停服務(wù)資格3個(gè)月，10人被通報(bào)批評(píng)，兩人被警告。通過(guò)嚴(yán)肅處理，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師提高了規(guī)范醫(yī)療行為的自覺性，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為明顯減少。

狠抓整改鞏固工作成果

儋州市對(duì)在醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師監(jiān)督檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)采取措施予以糾正，確保達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的。

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師的違規(guī)行為，儋州市采取個(gè)人約談的方式，通過(guò)擺明問(wèn)題、捋順政策、講明利害，讓違規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師心誠(chéng)口服，今后自覺地規(guī)范自身的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。

儋州市實(shí)行自費(fèi)告知制度。由于該制度是醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師考核的扣分項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師落實(shí)這項(xiàng)制度的主動(dòng)性很高；醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師開貴重自費(fèi)藥品時(shí)，必須得到患者的確認(rèn)，也有效減輕了患者負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

儋州市還規(guī)定，無(wú)指征用藥情況在費(fèi)用清算時(shí)視為拒付項(xiàng)目。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師考核制度之前，個(gè)別醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生往往根據(jù)其診斷用藥，卻沒有在病歷上描述指征。2013年度費(fèi)用清算時(shí)，80%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有無(wú)指征用藥被扣款的情形發(fā)生。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師考核制度后，無(wú)指征用藥引起了醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師的高度重視，2015年費(fèi)用清算時(shí)，超過(guò)80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)沒有了無(wú)指征用藥被扣款的情況。

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