無憂保醫(yī)療保險早報：不分職業(yè)性質(zhì)、城鄉(xiāng)身份、就業(yè)狀態(tài)、戶籍地域，只要是工作和生活在廣東東莞這塊土地上的人民，均可在同一個醫(yī)療保險制度下同等參保繳費，同等享受財政補貼，同等享受醫(yī)療保障待遇。

作為全國改革開放的先行區(qū)，東莞在10年前就作出了勇敢的探索，進行了三保合一醫(yī)療保險制度的改革，以實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民公平享有。

細心的人們會發(fā)現(xiàn)，東莞的嘗試，符合中央全面深化改革的精神。中央全面深化改革領導小組第十九次會議審議通過《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》時提出，要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度納入全民醫(yī)療保險體系發(fā)展和深化醫(yī)療保險改革全局，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

堅持循序漸進一個制度的理想成為現(xiàn)實

東莞市醫(yī)療保險制度發(fā)展至今，經(jīng)歷了4次重大政策調(diào)整。

2000年5月，東莞對醫(yī)療保險制度實施第一次重大改革，建立了綜合基本醫(yī)療保險及住院基本醫(yī)療保險兩式并行的醫(yī)療保險形式，并首次將外來務工的新莞人納入基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍。

2004年7月，東莞依據(jù)企業(yè)職工醫(yī)療保險制度模式，建立了面向城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的農(nóng)民基本醫(yī)療保險制度。

2008年7月，東莞通過職工醫(yī)療保險快車不加速，農(nóng)居民醫(yī)療保險慢車勤加速，實現(xiàn)了兩制度的對接與合并，突破了醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)二元分割，以及職工與居民間的分割，提高了全市醫(yī)療保險的統(tǒng)籌規(guī)模和層次，進一步增強醫(yī)療保險基金的抗風險和調(diào)劑共濟能力。同時，依托政府辦、政府管的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，開展社區(qū)門診統(tǒng)籌，實現(xiàn)由過去保大病、保住院的單一保障模式向門診、住院保障兼顧的全面保障模式轉(zhuǎn)變，全面提高了醫(yī)療保障水平。

2013年10月起，東莞實現(xiàn)了一個制度保障全民的目標，進入公平全民醫(yī)療保險階段，建立由基本險、補充險、大病險構成的統(tǒng)一制度，所有參保單位在參加基本險的同時，可以有選擇地參加補充險。

強調(diào)基本保障群眾分享改革發(fā)展的成果

全民公平醫(yī)療保險制度的改革，加上低水平繳費、高標準享受待遇的制度實踐，提高了醫(yī)療保險參保的吸引力，保證了制度低水平、廣覆蓋。到2015年底，東莞市基本醫(yī)療保險參保已超過600萬人。隨著外來務工人員在校就讀子女參保試點的擴大，以及非本市戶籍靈活就業(yè)人員參保政策的落實，醫(yī)療保險制度將基本覆蓋全市822萬名常住人口。

從繳費政策來看，2000年，東莞醫(yī)療保險基本險就開始根據(jù)實際情況，實行住院統(tǒng)籌模式，參保繳費費率15年不變；2008年10月開展了社區(qū)門診醫(yī)療保險，也只實行門診統(tǒng)籌。基金調(diào)劑能力和使用效率明顯提高，參保繳費水平有效降低。參保人每月繳費僅為上年度全市職工月平均工資的3%，其中住院統(tǒng)籌2%，門診統(tǒng)籌1%。2015年度，參保繳費按上年度3005元的平均工資征繳，每個參保人只需要承擔90.15元/月的費用，繳費水平低于全國企業(yè)職工繳費的平均水平。

從待遇政策來看，東莞醫(yī)療保險基本險的參保人，在不增加繳費的前提下，除住院和門診醫(yī)療保障外，還可同時享受重大疾病和意外傷害保障。

36歲的公務員祁某，2015年2月17日因生長激素型垂體瘤高脂血癥在市人民醫(yī)院住院治療12天，總費用32526.84元。市人民醫(yī)院屬三級甲等醫(yī)院，基本險住院報銷比例只有80%，但是，由于該參保人除了參加基本險，還參加了補充險和公務員補助，此次報銷29206.72元，實際報銷比例達89.8%。

東莞門診醫(yī)療保險已經(jīng)開展了7年，每年可引導超1800萬人次門診下沉社區(qū)衛(wèi)生服務機構，不但緩解了大醫(yī)院人滿為患的就醫(yī)難現(xiàn)象，而且極大地解決了群眾看病貴的問題。目前，社區(qū)門診首診的次均費用只有7669元，報銷比例65%左右，個人自付不到2724元/次。

優(yōu)化管理服務保證制度的效率與公平

無論是全民一個制度的構建，還是較低繳費、較高保障的實現(xiàn)，都離不開科學的制度設計，離不開管理體制機制和手段的創(chuàng)新。

2001年，東莞市成立社會保障局，獨立列入政府序列，全面管理所有社會保險政策與業(yè)務，避免了條塊分割和五龍治水現(xiàn)象。社保局獨立的話語權和主導權，有效解決了構建一體化醫(yī)療保險體系中多頭管理體制和多樣管理模式的難點，以及由此造成的社保管理資源浪費、醫(yī)療保險管理的效率和質(zhì)量不高的問題。

東莞社保局不斷加大探索力度，在嚴格執(zhí)行三大目錄的基礎上，優(yōu)化管理制度，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和參保人的就診習慣。從2008年開始，住院醫(yī)療費結算方式逐步調(diào)整，由過去的總量控制、定額結算為主體的人頭定額結算方式，調(diào)整為現(xiàn)行的總額預付結算方式；門診醫(yī)療則堅持對參保人執(zhí)行指定社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診的就醫(yī)政策，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行按人頭付費，嚴格執(zhí)行總量控制、定額包干、超支不補、結余獎勵的做法。近幾年，東莞市醫(yī)療保險基金運行一直保持較好的運行狀態(tài)，醫(yī)療保險費用用增長勢頭得到有效控制，實現(xiàn)了醫(yī)、保、患的三方共贏。

在醫(yī)療保險管理手段上，東莞堅持信息化和社會化管理的結合。以城鄉(xiāng)一體化社會保險管理與服務平臺為依托，與全市社保經(jīng)辦機構、市內(nèi)外定點醫(yī)藥機構、銀行、參保單位等網(wǎng)網(wǎng)相連，打造以社保信息系統(tǒng)為中心的公共服務網(wǎng)絡。同時，推動社?？ㄔ\療一卡通系統(tǒng)的建設，醫(yī)療保險的社會化管理服務水平不斷提高。參保人在定點醫(yī)藥機構看病、購藥均可通過信息系統(tǒng)進行現(xiàn)場結算，方便了參保人，減少了社會成本。到2015年底，全市103家定點醫(yī)院、255家定點藥店、397家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構、19家定點門診部，全部實現(xiàn)了電腦聯(lián)網(wǎng)結算，現(xiàn)場結算率達99%。

東莞醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，從起步之初就大膽突破思維瓶頸，以戰(zhàn)略的意識、長遠的規(guī)劃、普惠民生的意愿，一步一個腳印地落實著人人公平享有基本醫(yī)療保障的理念。圍繞這一理念，該市完成了醫(yī)療保險從制度體系到管理服務的頂層設計，做到了醫(yī)療保險的保基本、分層次、廣覆蓋、可持續(xù)，也贏得了全社會的廣泛贊譽。在2014年廣東省政府辦公廳公布的《2013年度珠三角九市實施珠三角規(guī)劃綱要公眾意見電話調(diào)查報告》中，東莞市醫(yī)療保障位居九市首位，充分說明了群眾對東莞醫(yī)療保險制度的認可。

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