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無憂保醫(yī)療保險早報：南寧市將醫(yī)療保險醫(yī)師納入?yún)f(xié)議管理范圍，在醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)中，建立了醫(yī)療保險醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，并設(shè)置了對應(yīng)的醫(yī)療保險處方權(quán)限。2014年，他們完成了285家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、13622名醫(yī)療保險醫(yī)師數(shù)據(jù)信息入庫工作，根據(jù)違規(guī)情況，暫停了4家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、8名違規(guī)醫(yī)師醫(yī)療保險的服務(wù)資格。通過創(chuàng)新醫(yī)療保險醫(yī)師管理，使醫(yī)療保險監(jiān)管從對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管。
同時，他們在全市范圍內(nèi)開展了醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)管年活動，南寧市社保局與人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門通力協(xié)作，對全市定點單位進(jìn)行嚴(yán)查、嚴(yán)管、嚴(yán)懲。2014年，社保局與各職能部門聯(lián)合，共組織1414人次，對217家定點單位進(jìn)行聯(lián)合檢查，發(fā)揮了各職能部門的監(jiān)管優(yōu)勢，加大了定點單位的違規(guī)成本，提高了定點單位履行服務(wù)協(xié)議的自覺性。
明確權(quán)責(zé)建立談判機(jī)制
根據(jù)醫(yī)療保險改革的要求，南寧市對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險費用用在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，實行按總額控制為主，按項目、按人頭、按病種、按床日付費為輔的復(fù)合付費方式，由此構(gòu)建多形式的付費體系，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險費用用往合理化方向回歸。
2014年，是南寧市實施總額控制付費方式的首年，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)以其上年度發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療保險費用用為基數(shù)，調(diào)整系數(shù)統(tǒng)一確定為10%。
實行總額付費結(jié)算以來，該市大部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了醫(yī)療保險管理，加大對不合理用藥、不合理治療、不合理檢查等違規(guī)行為的處罰力度，在一定程度上抑制了醫(yī)療保險費用用過快上漲的趨勢，減少了基金不合理支出。職工醫(yī)療保險基金總額控制指標(biāo)完成104.31%，居民醫(yī)療保險基金總額控制指標(biāo)完成105.32%，基本實現(xiàn)預(yù)期的總額控制目標(biāo)。
南寧市社保局通過積極探索，與定點單位建立了談判協(xié)商機(jī)制，對服務(wù)協(xié)議雙方權(quán)利、義務(wù)進(jìn)行明確，提高了服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行力。從最初的服務(wù)協(xié)議文本的征求意見，到對違規(guī)情況處理的協(xié)商，再到約談機(jī)制的建立、部分診療項目收費的商定，與定點單位之間鋪墊了一條有效的談判協(xié)商路徑，每年服務(wù)協(xié)議簽訂率皆達(dá)100%。
另外，在對定點單位的違規(guī)情況處理問題上，南寧市社保局通過雙方協(xié)商達(dá)成一致；建立約談制度，對一些群眾反映或檢查發(fā)現(xiàn)有違規(guī)嫌疑的定點單位、社保參保人員，及時約談，起到預(yù)防警示作用。對于部分不明確收費的診療項目，如浮針、傳統(tǒng)關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)、病理體視學(xué)檢查與圖像分析等，及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，規(guī)范了診療項目的治療及收費標(biāo)準(zhǔn)。
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