無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：為使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)范、安全運(yùn)行，切實(shí)發(fā)揮保命錢的作用，江西省寧都縣醫(yī)療保險(xiǎn)局從完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度入手，構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)基金防火墻，起到了良好效果。

加強(qiáng)對(duì)定崗醫(yī)生的管理。在基金使用過程中，支付給定點(diǎn)醫(yī)院的資金占基金支付總額的絕大部分，因此，嚴(yán)把三關(guān)如懸在定崗醫(yī)生頭上的一支利劍，也是監(jiān)管工作的重中之重。

嚴(yán)把事前審核關(guān)。一方面要求定崗醫(yī)師嚴(yán)把入院核對(duì)關(guān)。要求醫(yī)師入院接診時(shí)必須仔細(xì)核對(duì)人、證、卡，看是否相符，同時(shí)復(fù)印就診人員身份證以供核查，嚴(yán)防冒名頂替住院。對(duì)住院人員要求入院三天內(nèi)必須將醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡交到結(jié)算處，院方在醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行住院登記，以便隨時(shí)掌握情況，及時(shí)核查，防止冒名、掛床。另一方面要求定崗醫(yī)師把好外傷病人住院審核關(guān)。接診醫(yī)師在入院24小時(shí)內(nèi)需填寫《外傷住院申報(bào)審批表》，詳細(xì)注明致傷原因、地點(diǎn)及事發(fā)經(jīng)過，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)簽署意見后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)局審批;無《外傷住院申報(bào)審批表》或未經(jīng)審批，其相關(guān)費(fèi)用一律不得納入統(tǒng)籌支付范疇。凡是由急救中心接診的，必須由接診醫(yī)師在外傷原因一欄、詳細(xì)填寫外傷情況，接診護(hù)士同時(shí)簽名確認(rèn)，入院后由經(jīng)管醫(yī)師確認(rèn)簽名;通過對(duì)外傷入院進(jìn)行詳細(xì)核查，對(duì)有第三責(zé)任人的外傷、交通事故、打架斗毆、違法犯罪等行為導(dǎo)致的外傷住院，一律不刷卡、不報(bào)帳，一年來共審批外傷200余例，拒絕支付17人次，涉及醫(yī)藥費(fèi)用35萬元，節(jié)省基金支出19余萬元。

嚴(yán)把事中監(jiān)控關(guān)。根據(jù)各醫(yī)院實(shí)時(shí)住院數(shù)據(jù)，實(shí)地稽核定崗醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況。利用節(jié)假日、晚上、午休等特殊時(shí)段深入病房，核對(duì)人、證是否相符，看有無冒名頂替住院、掛床住院、分解住院；通過查病歷、看病情，查是否存在小病大治、超長(zhǎng)住院；看醫(yī)囑，查是否合理檢查、合理治療、合理用藥。對(duì)社保參保人員住院時(shí)間每超過一個(gè)月的，經(jīng)治醫(yī)師需填寫《連續(xù)住院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科、院領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后，報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)局進(jìn)行審批備案。要求嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄，如病人需使用非醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、自費(fèi)藥品，醫(yī)師必須履行知情、告知手續(xù)并簽字確認(rèn)；對(duì)有限定范圍的藥品嚴(yán)格按照適應(yīng)癥使用，必須使用時(shí)應(yīng)履行審批手續(xù)。要求把握好特殊材料的使用，醫(yī)師認(rèn)為臨床確需使用的特殊材料和體內(nèi)置放材料，要求選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的品種，單項(xiàng)品種價(jià)格超過3000元以上的必須履行告知手續(xù)。

嚴(yán)把事后稽查關(guān)。對(duì)定崗醫(yī)師經(jīng)辦病例進(jìn)行審核，內(nèi)容包括人員身份核查、檢查治療及用藥的合理性、項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)確性、報(bào)銷正確率等，違規(guī)費(fèi)用一律不予支付；對(duì)存在濫檢查、亂治療、不合理用藥的，所發(fā)生的費(fèi)用不予撥付；一年來共審核病案資料2000余份。以審核結(jié)算為抓手，厘清責(zé)任，因醫(yī)師個(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策造成基金流失由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)，對(duì)總包干超標(biāo)費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，2015年拒付醫(yī)院定點(diǎn)費(fèi)用100多萬元，使醫(yī)院、定崗醫(yī)師感受到肩上沉甸甸的責(zé)任，違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)案例逐漸減少。

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